Острый пиелонефрит у беременных лечение

  

Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередко с вовлечение м паренхимы.

Острый пиелонефрит у беременных

Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных и родильниц, его частота достигает 10% и выше; наиболее часто (около 80%) его атаки развиваются во II триместре (22-28 нед) беременности. После родов опасность развития пиелонефрит а остается высокой еще в течение 2-3 нед (обычно на 4, 6, 12-й день послеродового периода) пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей

И риск возникновения послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности, или продолжением заболевания, начавшегося во время беременности. Около 10% женщин, перенесших острый пиелонефрит беременных, в последующем страдают хроническим пиелонефрит ом; в свою очередь у 20-30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит. возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Гестационный пиелонефрит может оказывать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода. При исследованиях последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки и преждевременными родами, которые отмечаются у 15- 20% беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрит а являются гипотрофия и ЗВУР плода, выявляемые у 12-15% новорожденных. Кроме того, у 35- 42% женщин, перенесших гестационный пиелонефрит. развивается железодефицитная анемия.

К факторам риска, способствующим развитию острого пиелонефрит а беременных, относят бессимптомную бактериурию, пороки развития почек и мочевых путей (6-18%), камни почек и мочеточников (около 6%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальную активность, метаболические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: ХГН, поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, другие болезни почек. Развитию гестационного пиелонефрит а способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременность ю (расширение внутриполостной системы почки). Таким образом, группу факторов повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрит а составляют:

Острый пиелонефрит у беременных - факторы риска

O перенесенные ранее урологические заболевания у беременных;

O латентно протекающие заболевания почек;

O наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

O местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз. многоводие, многоплодие).

Острый пиелонефрит у беременных причины

Этиология и патогенез. Наиболее значимыми возбудителями гестационного пиелонефрит а являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится 75-85%, клебсиеллы и протея - 10-20%, синегнойной палочки - 7%, сравнительно реже встречаются грамположительные кокки - около 5% (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки). A. Hart и соавт. (1996), исследуя по О-антигену Е. coli как причину гестационного пиелонефрит а от 57 беременных, выявили, что в I триместре преобладают 01, 03, 06, 015 и 075 серотипы, в III триместре - 075 серотип. Именно эти штаммы чаще других высевают при заболеваниях мочевого тракта. Найдена также связь между наличием обогащенных К-рецепторами штаммов Е. coli и вовлечение м в инфекционный процесс почечной паренхимы у беременных. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей тяжелых форм пиелонефрит а. Определенную роль могут играть хламидии, микоплазмы и уреаплазма.

Острый пиелонефрит у беременных симптомы

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленного расстройствами уродинамики.

Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиника. Клинически острый пиелонефрит беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия), спустя 2-5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия. хлопья, мутная моча. Протеинурия, как правило, незначительная, возможны гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях - умеренное снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. При тяжелом течении гестационного пиелонефрит а могут отмечаться признаки нарушения функции почек, проявляющиеся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови. В 3-5% случаев острого пиелонефрит а возможно развитие ОПН, вклад в которую вносят тяжелый воспалительный процесс в почке и вызванные им гиперкатаболизм, падение артериального давления, а также локальное внутрисосудистое нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов [Petersson С. et al. 1994].

Острый пиелонефрит у беременных диагностика

Диагностика. Для установления диагноз а гестационного пиелонефрит а имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Во II и III триместрах беременности возможно использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью, позволяющей получить изображения в любой плоскости, визуализацию всех структур почки и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-го месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрит а при наличии лихорадки следует проводить с инфекцией дыхательных путей, вирусемией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях - с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, острым панкреатитом, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры тела (обычно не столь высокое как при пиелонефрит е) без озноба и потливости. Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциальной диагностики является УЗИ брюшной полости. Последнее важно и для диагноз а острого панкреатита. При остром панкреатите боль локализуется в среднем и верхнем квадрантах живота, часто иррадиирует в спину, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом, необходимо исследовать уровни амилазы, липазы, свободных жирных кислот в сыворотке крови.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрит е могут быть связаны как с его осложнения ми, так и с другими причинами. Например, иногда анатомические изменения, обусловленные беременность ю, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому "синдрому чрезмерного растяжения" и/или внутрипочечной гипертензии [Satin S. et al. 1993]. Определенным ориентиром служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (положение на "здоровом" боку, коленно-локтевое положение), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Грозным осложнением гестационного пиелонефрит а является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями [Cunningham F. G. Lucas M. J. 1994, и др.], сепсис. бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевых путей. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрит а у беременных может осложнять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.

Острый пиелонефрит у беременных лечение

Лечение. Лечение гестационного пиелонефрит а представляет собой сложную задачу, поскольку терапия у беременных должна быть эффективной в отношении возбудителя и безопасной для плода. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 8-10 нед беременности (период эмбриогенеза), поэтому лечение гестационного пиелонефрит а следует проводить, принимая во внимание срок беременности (триместра), начинать после восстановления нормального пассажа мочи, определения возбудителя с учетом его чувствительности к препаратам, реакции мочи и нарушения функции почек.

Для лечения пиелонефрит а беременных используют: антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, в том числе катетером-стентом, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы, нефрэктомию), детоксикационную терапию, физиотерапию.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. В период беременности возможно назначение препаратов из группы бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высокоактивные в отношении Е. coli, протея, энтерококков. Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов бета-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов Е. coli к ампициллину (свыше 30%), поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих бета-лактамазы, так и стафилококков.

Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины. Наряду с пенициллинами применяют и другие бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью. В I и II триместрах оптимально использование цефалоспоринов II поколения цефаклор, цефуроксим и др. в III триместре возможно применение цефалоспоринов III и IV поколений - цефтазидим (фортум), цефтибутен (цедекс), цефепим (максипим) и др. Среди цефалоспоринов III поколения особенно активны против синегнойной палочки - цефтазидим и ингибиторзащищенный цефалоспорин - цефоперазон/сульбактам.

Аминогликозиды (преимущественно гентамицин) из-за неблагоприятного действия на плод (нефротоксичность, ототоксичность) применяют главным образом при пиелонефрит е, развившемся после родов. При тяжелом пиелонефрит е, не поддающимся действию других антибиотиков, допустимо его применение в III триместре беременности в виде монотерапии, а также в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами. В настоящее время рекомендуют введение суточной дозы препарата однократно (с целью уменьшения нежелательных реакций и в первую очередь неолигурической острой почечной недостаточности) при той же продолжительности лечения.

Препаратом резерва при непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов, при наличии ограничений к применению аминогликозидов (нарушение функции почек) для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, включая синегнойную палочку, является азтреонам (препарат для парентерального введения, обладает устойчивостью к действию бета-лактамаз, выводится преимущественно почками).

В лечении особо тяжелых осложненных пиелонефрит ов с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсис ом, при полимикробных инфекциях с присутствием атипичной флоры, при неэффективности ранее применяемых антибиотиков, в том числе бета-лактамных, препаратом резерва является антибиотик из группы карбапенемов - тиенам. Клиническая и бактериологическая эффективность его составляет 98-100%.

Кроме перечисленных антибиотиков, в период беременности безопасно применение макролидов.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрит а используют антимикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрит а, лечения латентных форм пиелонефрит а - нитрофураны (фурадонин, фурагин), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).

Сульфаниламиды и нитрофураны должны быть отменены за 2-3 нед до родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами, стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха, нефротоксичностъ).

При лечении пиелонефрит а в послеродовом периоде препаратами выбора могут быть фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), высокоэффективные в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы, обладающие низкой токсичностью, хорошей переносимостью для больных, возможностью применения внутрь и парентерально (с временным прекращением грудного вскармливания).

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина (фурадонин), фурагина, гентамицина, азтреонама, практически не проникающих в грудное молоко.

Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефрит ом (обострением хронического пиелонефрит а) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней.

При развитии острого пиелонефрит а, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрит а.

Препараты выбора:

O ампициллин внутримышечно, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки (ампициллин не показан при угрозе выкидыша);

O амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

O цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;

O цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки;

O цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза сутки.

Альтернативные препараты:

O азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

O гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0-5,0 мг/кг в сутки.

Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее внутрь).

При лечении тяжелого и осложненного пиелонефрит а в послеродовом периоде используют следующие антибиотики.

Препараты выбора:

O амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

O левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки;

O офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;

O пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки;

O ципрофлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

O гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0-5,0 мг/кг в сутки;

O тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки;

Острый пиелонефрит у беременных лечение

O тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки;

O цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки;

O цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки;

O цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки.

При лечении пиелонефрит а в период лактации проводят антибиотикотерапию. Препараты выбора:

O цефаклор внутрь по 250 мг 3 раза в сутки;

O цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки;

O фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

O азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

O гентамицин внутривенно, внутримышечно по 3,0-5,0 мг/кг в сутки.

Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 ч от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам.

Лечение острого пиелонефрит а (или обострения хронического) должно быть длительным (не менее 3 нед), при проведении терапии только в течение 2 нед частота рецидивов достигает 60% [Шехтман М. М. 1996].

Критерием излеченности пиелонефрит а - беременных и родильниц служат исчезновение клинических признаков болезни, изменений лабораторных показателей при трехкратном исследовании, отсутствие бактериурии через 5-7 дней после отмены антибактериальных средств. С увеличением срока беременности возрастает роль механического фактора в развитии обструкции мочевых путей, в связи с этим применяют позиционную терапию, при необходимости дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-стентом. По показаниям назначают инфузионную, спазмолитическую, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, проводят хирургическое лечение. Острый и обострившийся пиелонефрит не являются показаниями к прерыванию беременности при неосложненном течении заболевания, отсутствии тяжелой артериальной гипертензии. При нарушении функции почек, присоединении тяжелой формы гестоза, плохо поддающейся терапии производят прерывание беременности как в I, так и во II триместре или досрочное родоразрешение [Гуртовой Б. Л. и др. 2004].

Профилактика гестационного пиелонефрит а. Направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострений. Профилактическое назначение антибиотиков у беременных следует признать необоснованным, поскольку риск осложнений терапии для матери и плода значительно превышает потенциальную пользу, в связи с чем для профилактики обострений инфекций мочевыводящих путей у беременных применяют фитотерапию (брусничный лист, клюквенный и брусничный морс, толокнянка и др.). В последнее время широко используют комбинированный препарат растительного происхождения канефрон, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным и диуретическим эффектами. Его назначают по 2 драже (или по 50 капель) 3 раза в день после еды в течение 2-3 нед после прекращения антибактериальной терапии. В дальнейшем для профилактики обострений до окончания беременности препарат назначают в течение недели ежемесячно. Показано обильное питье до 1,5-2 л жидкости в день (при отсутствии отеков).

В течение всей беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое, бактериологическое по показаниям) не реже одного раза в 14 дней, раннее выявление нарушений уродинамики, своевременное назначение необходимой терапии.

< ="острый пиелонефрит"> Пиелонефрит | Детские анализы

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!