Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Ермолина, Людмила Михайловна, автореферат

  

Актуальность проблемы. Рематическая лихорадка до сих пор остается важной проблемой для многихн [Насонова В. А. Кузьмина H. H.,2001; Мазуров В. И. Смульская O. A. 2005; Stollerman J. H, 1997]. Подчеркивая необходимость ее многогранного изучения, А. И. Нестеров писал: «Ревматизм не принадлежит к числу заболеваний, которые проносятся ураганом эпидемий. Он не поражает воображение статистикой смертельных катастроф, как инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь. Эти обстоятельства, трудности диагностики и несовершенство современного учета приводят к недооценке действительной опасности и тяжелейших последствий ревматизма для здоровья народа».

Это положение актуально до настоящего времени. Потребность россиян в протезировании клапанов составляет 120 на 1 млн. жителей, а степень ее удовлетворения достигает лишь 14-25 %. В 1999 г. в 43 клиниках РФ сделано 4148 операций на клапанах сердца, [Бокерия JT. A. Гудкова Р. Г.,1998], а в США - 78 000 операций [Rheumatic Heart Disease Statistics, 2002].

На протяжении XX столетия отмечались закономерное снижение среднестатистических показателей заболеваемости и распространенности ревматической лихорадки [Williams R. C.,1994]. В Российской Федерации (по данным Госстатистики РФ) пятилетний (1999 -2003г) анализ показателей заболеваемости острой ревматической лихорадки (OPJI), хронических ревматических болезней сердца (ХРБС) и ревматических пороков сердца (РПС) выявил, что общее количество больных OPJI и рецидивами заболевания уменьшилось на 28-30%, а число впервые в жизни диагностируемых РПС за этот период не снизилось, а даже возросло на 28,0% Фоломеева О. М. и соавт. 2005]. Следовательно, проблема ревматической лихорадки в России по-прежнему требует к себе пристального внимания.

В экономически развитых странах изменилась клиническа картина ревматической лихорадки. Заболевание утратило классические черты OPJI: острое начало, высокая лихорадка, острый «летучий» полиартрит, панкардит.

Все чаще наблюдается латентное течение ревматической лихорадки с развивающимися пороками клапанов сердца, - основной причиной инвалидизации лиц молодого и среднего возраста [Бюл. ВОЗ, 1992; Андреев H. A. 1974; Беневоленская Л. И.; Бржезовский М. М. 1988; Кузьмина H. H. 1997; Feldman М. Д 996; Stollerman J. H. 1997].

Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в детском и юношеском возрастах выше, однако, ревматические пороки клапанов сердца у взрослых возникают значительно чаще. Пороки нередко образуются у лиц без клинических проявлений острой ревматической лихорадки в анамнезе.

Несмотря на то, что установлены основные звенья этиологии и патогенеза ревматической лихорадки, доказана эффективность ее первичной и вторичной профилактики с помощью препаратов пенициллинового ряда, к которым бета - гемолитический стрептококк группы А (БГСА) не потерял чувствительность, ликвидировать эту патологию пока не удается.

Взаимоотношения БГСА и организма больного при ревматической лихорадке — сложная научная проблема, в которой интегрируют: микробиологические, эпидемиологические (по стрептококку), генетические, социально-экономические, экологические, эмоционально - психологические аспекты [Лабинская А. С.,Косматова Э. Н.,1978.; Бобылев В. Я.и соавт.,1995; Беляков В. Д.; 1996,; Бурова Л. А.и соавт.,1996.; Аманжолова Ш. А. 2005; Gibofski А. Kerwar S. Zabriskie J. B. 1998.]. Это особенно наглядно проявляется в закрытых воинских коллективах, характеризующихся специфическими санитарно-эпидемиологическими условиями содержания военнослужащих и повышенным риском развития инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии, одним из осложнений которых является ревматическая лихорадка [Брожко В. К. Зеленин A. B. 2002]. Ранняя диагностика и активная комплексная терапия способствуют выздоровлению большинства больных без формирования у них ревматического порока сердца. При переходе острого первичного ревмокардита в хронический, характеризующийся затяжным течением, частыми рецидивами, ухудшается прогноз заболевания, возникает необходимость в дорогостоящем лечении и реабилитационных мероприятиях.

Происходящие в России в течение последних 15 лет социальная перестройка, локальные военные конфликты, а также неполноценное питание, длительное физическое перенапряжение, переохлаждение, психо эмоциональное напряжение, недостаток медицинского обеспечения широких слоев населения, увеличивающееся количество беспризорных детей, несомненно, могут способствовать росту заболеваемости и распространенности ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца.

В настоящее время научно - практический интерес к разработке данной проблемы остается высоким. Однако недостаточно изучены механизмы, вызывающие хронизацию ревматического процесса, прогрессирование ревматических пороков сердца, особенно при латентном течении ревмокардита у больных разного возраста. Необходимы уточнение и совершенствование тактики лечения и профилактики острой ревматической лихорадки, рецидивов заболевания, ревматических пороков сердца.

Очевидно, что эти проблемы нуждаются в дополнительных исследованиях с использованием новых диагностических возможностей и методических решениях.

Существенную проблему представляет организация работы командования войсковых частей и медицинской службы в периоды прибытия молодого пополнения и в первые месяцы службы в целях предупреждения и уменьшения заболеваемости острыми носоглоточными стрептококковыми инфекциями.

На кафедре терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ на протяжении более 20 лет (1982-2004 г) проводилось изучение особенностей течения ревматической лихорадки, под руководством член-корреспондента РАМН Е. В.Гембицкого, профессора А. Л.Ракова.

В научном исследовании принимали участие военные врачи Главного I военного клинического госпиталя им. Н. Н.Бурденко, в/ч 574, в/ч 1586 Окружного военного клинического госпиталя МЕЮ, и врачи ряда других военных подразделений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить особенности этиологии, патогенеза и клиники острой ревматической лихорадки, хронических ревматических болезней сердца, у больных разного возраста в современных условиях, усовершенствовать методы лечения, систему профилактики заболевания и его рецидивов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 .Проанализировать течение острой ревматической лихорадки (первая атака) и хронических ревматических болезней сердца у больных молодого возраста при динамическом наблюдении.

2.Оценить результаты серологических и бактериологических исследований носоглоточного носительства стрептококковой инфекции у больных острой ревматической лихорадкой и хроническими ревматическими болезнями сердца.

3 .Исследовать роль персистенции бета - гемолитического стрептококка группы А в хронизации ревматического процесса после перенесенной острой ревматической лихорадки (первая атака) и у больных с длительным анамнезом заболевания.

4.0ценить эффективность различных схем лечения пенициллином больных острой ревматической лихорадкой по результатам пятилетних наблюдений за больными.

5.Проанализировать динамику прогрессирования пороков клапанов сердца у больных хроническими ревматическими пороками сердца с латентным и рецидивирующим течением ревматического процесса в среднем возрасте.

6.Изучить механизмы прогрессирования ревматических пороков клапанов сердца у больных после оперативного лечения по данным длительного динамического наблюдения, на основании чего предложить методы профилактики.

7.Выявить причины смерти больных острой ревматической лихорадкой и хроническими ревматическими болезнями сердца у больных разного возраста, имеющих сопутствующие заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное изучение больных ревматической лихорадкой разных возрастных групп в динамике патологического процесса.

Впервые установлено, что стрептококковая бактериемия в реакции иммунофлюоресценции выявляется у больных острой ревматической лихорадкой и хроническими ревматическими болезнями сердца при многократных исследованиях в 3 раза чаще, чем при однократном определении, как при ОРЛ, так и РПС.

Впервые установлено, что персистенция в крови бактериальных форм стрептококка значительно реже встречается среди пациентов с хроническими ревматическими болезнями сердца и продолжительным ревматическим анамнезом, чем у пациентов острой ревматической лихорадкой (11,1% и 14,2% соответственно). В тоже время носители Ь-форм стрептококка и клеток, находящихся на стадии реверсии Ь - формы в бактериальную встречается значительно чаще у больных хроническими формами ревматической лихорадки, чем у пациентов острой ревматической лихорадкой (9,2% и 2,38% соответственно).

Установлено, что у трети больных с ревматическими пороками сердца, не имеющими признаков стрептококковой инфекции при обычном исследовании, выявляются бактериальные и дефектные по клеточной стенке Ь - формы гемолитических стрептококков в тканях сердца и лимфатических узлах средостения, полученных во время операции на сердце.

Доказано, что основное значение в хронизации и прогрессировании ревматического процесса имеет видоизмененная, но жизнеспособная и вирулентная стрептококковая инфекция, сохраняющаяся в тканях организма больного человека.

Впервые доказано, что у больных острой ревматической лихорадкой (с первой атакой) затяжное течение, «синдром возврата активности ревматического процесса» являются следствием не долеченной стрептококковой инфекции.

Обоснована эффективность комплексного лечения больных острой ревматической лихорадкой с первой атакой, включающего применение больших доз пенициллина (до 6 млн. ЕД. в сутки в течение 14-20 дней), санацию хронических очагов инфекции с целью уменьшения вероятности персистенции стрептококковой инфекции и хронизации ревматического процесса.

Установлено, что у половины больных среднего и пожилого возраста после оперативного лечения стеноза левого атриовентрикулярного отверстия развивается рестеноз митрального отверстия в течение первого десятилетия у 6,2% мужчин и - у 35,0% женщин, а через 20 лет - еще у 9,3% мужчин и - у 20,0% женщин. Кроме того, у 25,0% мужчин и - у 15,0% женщин, не получавших бициллино-медикаментозную профилактику, через 10-15 лет формируется аортальный порок сердца, не выявленный при операции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническая картина больных острой ревматической лихорадкой и хроническими ревматическими болезнями сердца имеет существенные различия в возрастных группах. В молодом возрасте у военнослужащих по призыву превалируют манифестные клинические симптомы, у больных среднего, зрелого и пожилого возраста уменьшается выраженность активности ревматического процесса и увеличивается количество больных пороками сердца латентного течения.

2. Течение и исход ревматического процесса у больных, перенесших острую ревматическую лихорадку (первая атака) высокой степени активности не однозначен и зависит от эффективности лечения стрептококковой инфекции.

3. Катамнез больных, перенесших острую ревматическую лихорадку (первая атака), выявил формирование ревматических пороков клапанов сердца у 20% и пролапса митрального клапана у 6% больных после стационарного лечения (суточная доза пенициллина составляла 1,5 млн. ЕД в течение 10 дней), в течение 4 месяцев у 22,0% больных наблюдался синдром возврата болезни, а через 5 лет порок сформировался у 30%, пролапс митрального клапана-у 12%, рецидивы заболевания отмечались у 53,0% больных (больные не получа ли бициллин). Такое недоброкачественное течение ревматического процесса указывает на то, что при этой схеме этиологического лечения бета-гемолитический стрептококк сохраняет жизнеспособность в организме больного и способствует затяжному течению ревматического процесса, вялотекущему ревмокардиту.

4. Уменьшение количества больных (4,0%) с затяжным течением после первой атаки острой ревматической лихорадки в результате комплексного лечения, включающего пенициллин в суточной дозе до 6 млн. ЕД. в течение трех недель, санацию хронических очагов носоглоточной инфекции является подтверждением того, что пенициллин в этой дозе является более бактерицид ным для бета - гемолитического стрептококка.

5. Формирование хронических ревматических пороков сердца у половины больных среднего и пожилого возраста является следствием латентного течения ревматической лихорадки.

6. Обнаружение в препаратах, приготовленных из отпечатках биоптатов папиллярных мышц, ушке левого предсердия и лимфатических узлах средостения (взятых на исследование во время операции на сердце у больных ревматическими пороками), бактериальных клеток, Ъ-форм стрептококка группы А и ревертантов в реакции иммунофлюоресценции суммарно в 31,2% наблюдений, свидетельствует о персистенции их в тканях, и является одной из причин прогрессирования ревмокардита, подтвержденного гистологическими исследованиями.

7. Рецидив ревмокардита, выявленный у 22,8% больных среднего и зрелого 13,4% пожилого возраста на основании клинико-инструментальных методов и исследования, при гистологическом изучении биоптатов тканей сердца (взятых во время операции порока клапанов сердца) подтверждает наличие вялотекущего ревмокардита еще у 7,8% и 10,1% больных соответственно.

8. Обострение ревматического процесса у половины больных после оперативного лечения порока сердца у половины больных, доказывает необходимо сть проведения противоревматической терапии и санации очагов инфекции в предоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Показано, что ревматическая лихорадка не относится к первично хроническому заболеванию. При правильном лечении у 80% больных после первой атаки может наступить выздоровление без формирования порока клапанов сердца и рецидивов заболевания.

Установлены особенности стрептококковой инфекции у больных острой ревматической лихорадкой и хроническими ревматическими болезнями сердца. Выявлено, что стрептококковая инфекция не только предшествует ревматическому процессу. Длительное персистирование бактериальных и видоизмененных форм стрептококков в организме больного способствует хронизации ревматической лихорадки, причем Ь-формы стрептококка сохраняют видовую специфичность и вирулентность многие годы.

Установлено, что при лечении стрептококковой инфекции у больных острой ревматической лихорадкой и хроническими ревматическими болезнями сердца необходимо применять высокие дозы пенициллина в течение длительного времени и тщательно санировать очаги хронической инфекции, что повышает вероятность полной эрадикации инфекции, трансформации ее в Ь-формы и предотвращения рецидивов заболевания. Применение пенициллина в низких дозах, в течение длительного времени повышает носительство антибиотикорезистентных форм стрептококка. В связи с чем, рецидивы ревматической лихорадки обусловлены не только экзогенной, но и эндогенной инфекцией.

Определена необходимость проведения превентивной антиревматической терапии и санации очагов инфекции (консервативной или оперативной) в предоперационном периоде у больных хроническими ревматическими пороками клапанов сердца, с целью предотвращения прогрессирования ревматического эндокардита в послеоперационном периоде.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы были доложены и обсуждены на следующих конференциях, съездах: Научная конференция медицинских ВУЗов РСФСР по проблеме ВОЗ. (Москва, 1962); XIУ Международный Конгресс по внутренней медицине (Рим, 1978); XVIII Всесоюзный съезд терапевтов //Предболезнь - болезнь - выздоровление (Ленинград, 1981); У11 Научно - практическая конференция врачей - терапевтов МССР // Актуальные проблемы ревматологии. (Кишинев, 1981); VII Всесоюзная научная конференция ревматологов. (Ярославль, 1981); III Всесоюзный съезд ревматологов (Вильнюс, 1985); Пленум правления ВНО ревматологов //Диспансеризация ревматических заболеваний. (Свердловск, 1984); У111 съезд терапевтов Эстонии. //Проблемы современной терапии. (Таллин, 1985); XIX Всесоюзный съезд терапевтов //Совершенствование терапевтической помощи населению в свете решений XXXI1 съезда КПСС. (Ташкент, 1987); VIII Республиканский съезд терапевтов Белоруссии (Минск, 1990); Международный конгресс по внутренней медицине (Стокгольм, 1990); XVI Научно-практическая конференция, посвященная Ю-летию кафедры терапии ГИУВ МО РФ (Москва, 1991). Юбилейная конференция ревматологов (Москва, 1998); Научно - практическая конференция, посвященная 20-летию кафедры терапии ГИУВ МО РФ //Актуальные проблемы диагностики и лечения внутренних болезней. (Москва, 2001 г); Научно - практическая конференция ГВМУ МО РФ // Военно-медицинские аспекты ревматологии. ( Москва 2003); Научно - практическая конференция ГВМУ МО РФ // Проблемы ревматологии в военной медицине. (Москва, 2004г)

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр терапии, военно - полевой военно - морской) терапии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Главного военного клинического госпиталя им Н. Н.Бурденко (Москва, 20 июня 2005г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений ГВКГ имени. H. H. Бурденко; (г. Москва); 7Центральом военном клиническом авиационном госпитале (г. Москва); в военных госпиталях и поликлиниках Московского военного округа; в лечебной работе других медицинских учреждений МО РФ, а также внедрены в научно-педагогический процесс на кафедрах: терапии, кардиологии, кафедре военно-полевой (с курсом военно - морской) терапии, военно - врачебной экспертизе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва). По результатам работы составлены: учебно - методическое пособие, методические рекомендации, указания по диагностике, лечению и профилактики острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца,

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 255 страницах машинописного текста, включая 38 таблиц, 19 рисунков, 21 клиническое наблюдение. В указателе литературы приведено 270 источника, из них 170 отечественных и 100 зарубежных.

скачать dle 12.1

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!