Топическая диагностика

  

Если диагностика грыжи межпозвонкового диска при определенном клиническом навыке не представляет больших трудностей, то топическая диагностика — определение локализации грыжи — более сложная. У большинства больных, которым назначается консервативное лечение (инъекции витаминов В1 и B12, электрофорез новокаина, вытяжение, эпидуральиые новокаиновые блокады, ультразвук и др.), определение локализации грыжи желательно, но не существенно. Для оперативного лечения топическая диагностика приобретает решающее значение. Данные литературы о возможности определения уровня поражения на основании клинического неврологического обследования разноречивы. Ряд авторов [Арутюнов А. И. Бротман М. К. 1960; Шустин В. А. 1963; Дривотинов Б. В. 1979] придают большое значение локализации боли и нарушений чувствительности для определения уровня поражения. Так, для компрессии корешка Lv характерна локализация боли и гипестезия кожи по наружной поверхности бедра, в передненаружном отделе голени, в медиальном отделе тыла стопы; сдавление корешка Si сопровождается болью и гипестезией кожи по задненаружной поверхности бедра, голени и стопы. Zd. Кипе (1951) отмечает, что определенные двигательные и чувствительные расстройства типичны для поражения корешков Lv и Si и считает, что диагноз и локализацию грыжи межпозвонкового диска можно в большинстве случаев установить неврологически. Для уточнения локализации поражения Э. К. Хейнсоо (1962), В. А. Шустин (1962), М. Д. Цывкин (1962, 1963), М. Ироут предлагают пневмомиелографию, А. И. Осна (1962), Я. К. Асс (1964), 1. Legre, М. Dufour, A. Debaeme (1971), P. Lance (1972), S. Braun с соавт. (1972)—дискографию, А. С. Кузнецов (1963), R. A. Schobinger (1960), R. Djindjian, A. Pansini (1961) —веноспондилографшо, Ф. М. Лясс

— изотопную миелографию, Э. II. Злотиик (1960), М. К. Бротман (1962, 1964), Н. Петров (1963) — двойные спинномозговые пункции на различных уровнях. R. Judct с соавт. (1962) рекомендуют снсттематнчсскн использовать миелографию перед оперативным вмешательством, особенно при подозрении на множественные грыжи разных уровней. Л. С. Кадии (1952), А. Г. Осин (1972), К. W. Е. Paine, R. W. Н. Haung (1972) считают миелографию ценным методом топической диагностики грыжи диска.

После обследования в больнице экспертизы 42 больных были оперированы. Показаниями к оперативному лечению послужили выраженный болевой синдром, неэффективность консервативной терапии, длительная нетрудоспособность.

Грыжа диска локализовалась на уровне Liii— Liv у 5 больных, Liv—Lv — у 29, Lv — Si — у 6, Lv — Lvi — у одной больной, Liv—Lv и Lv — St — у одной больной. Во всех случаях наблюдался хороший и удовлетворительный эффект оперативного лечения.

Уровень поражения определялся на основании неврологического обследования с учетом локализации боли и нарушений чувствительности, других неврологических симптомов, данных рентгенографии позвоночника.

Наиболее характерными симптомами грыжи диска на уровне Liv—Lv были локализация боли и нарушение чувствительности в области корешка Lv. Часто наблюдался сколиоз с наклоном туловища в здоровую сторону, в ряде случаев небольшое снижение силы тыльных сгибателей стопы. В спинномозговой жидкости отмечается увеличение количества белка, хотя в отдельных случаях она была нормальной. При грыже диска Liv — Lv случаев компрессии корешка Liv мы не наблюдали. Редкость поражения корешка Liv при грыжах диска LiV — Lv отмечают М. К. Бротман (1964), S. de Seze, I. Guillaume (1957).

При грыже диска Lv — Si у всех больных локализация боли соответствовала зоне корешка St.

Наиболее трудным было определение локализации грыжи диска у больного Ф. Боль у него локализовалась в ягодичной области, по задненаружной поверхности бедра и голени, что говорило о поражении корешка Si. Однако живые ахилловы рефлексы и сколиоз с наклоном туловища в здоровую сторону заставляли сомневаться в поражении только этого корешка. Расстройств чувствительности, а также изменении на рентгенограммах позвоночника ис было. В спинномозговой жидкости отмечалось увеличение количества белка (0,72 %); ее давление 200 мм вод. ст. блокады субарахноидального пространства не наблюдалось. Было высказано предположение о компрессии корешка Lv грыжей диска па уровне LTv — Lv или Lv — Si. На операции обнаружена грыжа диска на уровне Lv — Si с компрессией корешка Lv. В данном случае локализация боли в зоне корешка St связана, по-видимому, с вовлечением его в процесс, возможно, вследствие сопутствующего арахноидита.

При грыже диска на уровне Lv — Lvi (люмбализация St) локализация боли и нарушения чувствительности соответствовали зоне корешка Lv, наблюдался наклон в здоровую сторону, был снижен ахиллов рефлекс. Указанная симптоматика свидетельствовала о поражении корешка Lv, что могло быть следствием грыжи диска как Liv — Lv, так и Lv — Lvt - В данном случае уточнить топографию поражения помогло рентгенологическое исследование, при котором было отмечено сужение межпозвонковой щели Lv — Lvi-

У больной с грыжами диска на уровне Liv—Lv и Lv — Si боль локализовалась п паховой области, в бедре, голени, ирадиировала в пятку, наблюдались альтернирующий сколиоз, легкая гиперестезия в зоне корешков Siu—Sv, небольшое снижение ахиллова рефлекса. Изменений на рентгенограмме не было При спинномозговой пункции отмечена частичная блокада субарахноидального пространства, количество белка в жидкости умеренно увеличено (0,СС%). В связи с неэффективностью длительной консервативной терапии и упорным болевым синдромом больная была оперирована. Экстрадурально удалена парамедианная грыжа па уровне Lv —Si. После операции больная отмечала незначительное улучшение. При повторном оперативном вмешательстве (через год) удалена срединная рыжа диска и резко гипертрофированная желтая связка на уровне Liv—Lv. Корешки конского хвоста были спаяны между собой.

Топическая диагностикаТопическая диагностика грыжи диска на уровне Lm— Liv наиболее трудна. Нарушение чувствительности в области корешка Liv наблюдалось лишь в одном случае, в остальных на этот уровень грыжи указывала локализация боли в зоне нескольких корешков с верхней границей в области корешка Liv. Для грыжи диска на этом уровне более постоянным, по нашим данным, является увеличение количества белка в спинномозговой жидкости. Возможна и частичная блокада субарахноидального пространства. В наиболее трудных случаях для определения уровня грыжи следует использовать электромнографическое исследование. Указание при таком исследовании на поражение корешка LiV может помочь в топической диагностике.

Желательно определить расположение грыжи диска в пределах поперечника межпозвонкового промежутка (срединное, срединно-боковое, боковое). О срединной грыже свидетельствуют двусторонние корешковые симптомы (боли в обеих ногах, двусторонние симптомы Керинга, Лассга, расстройства чувствительности). Однако при срединной грыже бывают и односторонние корешковые симптомы, как у 4 из 10 больных со срединной грыжей диска и сдавлением дурального метка или корешков конского хвоста. Параличей и тазовых нарушений у наших больных не наблюдалось, что следует объяснить ранним выявлением заболевания.

Срединное расположение грыжи диска было у 4 больных из 5 с грыжей Lni —Liv, у 4 из 29 с грыжей LiV — Lv, у 2 из б с грыжей Lv — Si. Наши наблюдения подтверждают данные А. И. Арутюнова, М. К. Бротмана (1964) о том, что грыжи диска на уровне Lm — LiV чаще бывают срединными.

Сочетание грыжи с гипертрофией желтой связки наблюдалось у 21 больного, с арахноидитом— у 2, с гипертрофией желтой связки и арахноидитом — у 3 больных. Каких-либо особенностей клинической картины, указывающих до операции на такое сочетание, в наших наблюдениях выявить не удалось. В подобных случаях могут наблюдаться двусторонний симптом Кернига и Ласега не только при срединных, но и при парамедианных грыжах (ука - занные симптомы наблюдались в 11 случаях), а также расстройства чувствительности в области нескольких корешков. При сочетании грыжи диска с гипертрофией желтой связки отмечались более заметная сглаженность поясничного лордоза, отсутствие лордоза и кифоз в поясничном отделе.

Приведенные данные свидетельствуют, что при грыже межпозвонкового диска с поясничным и пояснично-крестцовым корешковым синдромом клиническое неврологическое обследование без применения контрастных методов позволяет не только правильно диагностировать заболевание, но и в большинстве случаев определить уровень поражения. При определении уровня поражения, по нашему мнению, основное значение следует придавать локализации боли и нарушений чувствительности, сопоставляя их с другими неврологическими симптомами (сколиоз, снижение или отсутствие ахилловых и коленных рефлексов), а также с рентгенологическими данными. В отдельных, наиболее сложных случаях, особенно при подозрении на множественные грыжи на разных уровнях, для уточнения топического диагноза перед оперативным вмешательством показана миелография.

скачать dle 12.1

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!