Операция при раке желудка

  

В настоящее время рак желудка занимает второе место в структуре заболеваемости мужчин (14,7 %) и третье - в структуре заболеваемости женщин (10,8 %) в России. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируются 2000 случаев смерти от этого заболевания (15,2 % всех смертей от злокачественных опухолей) [164].

Согласно классификации злокачественных опухолей по системе TNM (пятое издание 1997 г.), для установления диагноза "рак желудка" необходимо обязательное гистологическое подтверждение.

В желудке выделяют следующие анатомические области и части: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы.

Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Классификация по системе TNM выглядит следующим образом.

    Т - Первичная опухоль. ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - первичная опухоль не определяется. Tis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (Carcinoma in situ). Tl - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя. Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки. ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры. Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры. N - Регионарные лимфатические узлы. NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах. N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах. N3 - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах. М - Отдаленные метастазы. MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы.

Основными операциями при раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка (дистальную - при раке выходного отдела и проксимальную - при раке проксимального отдела желудка) и гастрэктомию.

Субтотальная резекция желудка должна выполняться только в случае экзофитных опухолей, расположенных в дистальных отделах желудка и не распространяющихся далее его угла.

Проксимальная субтотальная резекция должна выполняться при экзофитных опухолях, расположенных в кардии желудка.

При расположении экзофитных опухолей в теле желудка, тотальном поражении, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастр-эктомия. В случае распространения опухоли на пищевод операцию предпочтительнее выполнять через комбинированный (абдоминально-торакальный) доступ.

Субтотальная резекция желудка по поводу рака имеет значительные особенности, которые заключаются в широкой мобилизации желудка вместе с сальниками, перевязке левой желудочной артерии у места отхождения ее от чревной, полном удалении всей малой кривизны и отсечении двенадцатиперстной кишки, отступя от привратника вниз на 2-3 см. Линия пересечения по малой кривизне должна находиться на уровне пищевода, а по большой - на уровне нижнего полюса селезенки. Желудочно-кишечный и пищеводно-кишечный анастомозы накладываются по любому из известных методов.

К паллиативным резекциям желудка следует прибегать только тогда, когда риск их не превышает риска радикальной операции. Если же технически невозможно выполнить паллиативную резекцию желудка, прибегают к операции меньшего объема и выполняют гастроэнтероанастомоз при стенозирующем раке антрального отдела желудка. При тяжелом общем состоянии больного накладывают различного рода питательные стомы: гастростомы и еюностомы.

Паллиативные операции существенно не продлевают жизнь, но избавляют от страдания и тягостных ощущений.

В результате допущенных при резекции желудка ошибок могут развиваться различные патологические состояния. Эти ошибки можно разделить на следующие группы [287]:

    недостаточная ревизия органов брюшной полости; несоблюдение онкологических принципов резекции желудка при его поражении раковой опухолью; невыполнение лимфодиссекции; ошибки при выполнении гастроэнтероанастомоза, связанные с выбором анастомозируемой кишки или с техникой наложения соустья; неправильная фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки; ошибки, связанные с низкой квалификацией хирурга.

Чтобы избежать перечисленных ошибок, необходимо соблюдать онкологические каноны оперативного вмешательства.

Операция остается "золотым" стандартом при радикальном лечении злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на полное выздоровление.

Традиционно радикальные операции по поводу рака различной локализации включают обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов.

Следует акцентировать внимание, что термин "лимфодиссекция", являясь более емким, чем термин "лимфаденэктомия", включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

Именно это положение, обоснованное временем и опытом, служит теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зонами возможного (с высокой степенью вероятности) регионарного лимфогенного метастазирования. Причем первое положение (улучшение локального контроля со снижением возможности местного рецидива) также заключает в себе и другую предпосылку - возможность определения истинной распространенности процесса. В случае широкого лимфогенного метастазирования, а также при другой распространенности можно с высокой степенью вероятности говорить о наличии субклинической диссеминации. Это, с одной стороны, обусловлено возможностью нарушения фильтрации опухолевых клеток лимфатическими узлами с распространением в системный кровоток, а с другой стороны - наличием экстраорганных лимфатических и прямых лимфатико-гематогенных шунтов, обусловливающих раннюю лимфогенную диссеминацию. Однако при отсутствии данных, свидетельствующих о распространенности процесса, достоверно оценить стадию заболевания, а также выполнить радикальное вмешательство возможно лишь при удалении зон регионарного лимфогенного метастазирования.

В настоящее время на основании работ Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) [1998] детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных этапа метастазирования от различных отделов желудка.

    Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка. Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии. Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропан-креатодуоденальные, корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости, вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное мета-стазирование.

На ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 г. были проанализированы отдаленные результаты лечения больных раком желудка, получавших хирургическое лечение в институтах Японии. Отдаленные результаты проанализированы по стадиям заболевания. Анализ результатов продемонстрировал следующее.

    При I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе стандартных и расширенных радикальных гастрэктомий, однако также возможно выполнение модифицированной радикальной резекции. При II стадии достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости отмечены при выполнении стандартной и расширенной радикальной лимфодиссекций, чем при выполнении стандартной и модифицированной гастрэктомий. При III стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения суперрасширенной радикальной гастрэктомий (СРРГ). Наиболее четкими показаниями к выполнению СРРГ являются: инвазия серозной оболочки; метастазы в лимфатические коллекторы II порядка.

С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения рака желудка, в плане значительного улучшения отдаленных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах объем лимфодиссекции D2 считается стандартным. Все расширенные операции носили комбинированный характер, так как желудок удалялся в едином блоке с селезенкой. Основным теоретическим обоснованием данного вмешательства является моноблочное удаление лимфатических коллекторов по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки без разделения связочного аппарата. Особенно актуальным этот элемент вмешательства считается при операциях по поводу рака тела и проксимального отдела желудка в связи с высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы этого бассейна. В некоторых случаях с целью абластичности вмешательства также возникает необходимость выполнения моноблочной резекции тела и хвоста поджелудочной железы [66].

Особенностью техники расширенных операций является отработка таких ключевых элементов вмешательства, как выполнение моноблочной лимфодиссекции острым путем от сосуда к органу, безопасная обработка культи поджелудочной железы, формирование надежного пищеводного соустья.

Все изложенные факторы позволяют рассматривать расширенные операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении рака желудка, а отхождение от признанных онкологических канонов оперативного вмешательства при раке желудка приводит к ряду фатальных для больного ошибок.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Операция при раке желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

<"рак желудка после операции"> РАК, Жизнь продолжается. Профилактика, диагностика, лечение, уход. Больные после гастрэктомии и резекции желудка.

"Уход за больными онкозаболеваниями"

Больные после гастрэктомии и резекции желудка

Операция гастрэктомии - полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Больной лишается органа механической и химической обработки пищи и внутренней секреции, стимулирующей кроветворные органы (фактор Касла). Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита - заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего (до образования изъязвления) панкреатическим соком и желчью. Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (смотри ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемизации (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенёсшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 мес после операции): гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в варёном виде или на пару, непротёртыми. Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот. Систематический контроль питания больного по росто-весовому показателю - (масса тела в кг * 100 / рост в см). Величина этого показателя в пределах чисел 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 - о пониженном, выше 38 - о хорошем питании больного. Энергетическая ценность - 2500 - 2900 ккал/сут.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки - к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции - как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника, проявляется анемизация (малокровие).

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Ужесточения режима питания, как и пренебрежения им, нельзя допускать. Метод воздействия - доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

В случае трудностей нужно обратиться к онкологам, которые беседу дополнят примерами об аналогичных больных, соблюдавших предписанный режим питания, диету в течение всего назначенного срока, в результате чего наступило восстановление нормального процесса питания и пищеварения, больные вернулись к прежней работе и прежним бытовым условиям питания. На учете в онкологических учреждениях состоит много больных, подвергшихся радикальной операции по поводу рака желудка. Из них более трети живут после операции свыше 5 лет, могут служить примером возможности восстановления нормального питания и здоровья после такой операции, как гастрэктомия. Этими убедительными примерами можно снять повышенную мнительность, боязнь осложнении и убедить в необходимости выполнения режима на весь назначенный срок.

При резекции желудка вместе с опухолью удаляется не весь, а большая часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые Синдромом демпинга (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин после еды и длятся до 2 часов. Они - результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и побольше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин до еды 1-2 столовых ложки 2 % раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т. д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов. Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми. Энергетическая ценность - 2800 - 3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты. Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса - 1 столовая ложка 3 % раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, надо думать о возможном рецидиве злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 г.; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) - один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота является показанием для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

Смотри так же:

Стадии развития злокачественных опухолей.

Общие принципы лечения онкологических больных.

<"рак желудка после операции"> Рак желудка: симптомы, причины и лечение. Стадии рака желудка скачать dle 12.1

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!