Прогноз пациентов с идиопатическими ЖНР, их место в современной риск-стратификации аритмий

  

В целом несовершенство существующих риск-стратификаций и отсутствие единого мнения в отношении прогноза пациентов с идиопатическими ЖНР в настоящее время не позволяет выделить лиц с неблагоприятным течением, нуждающихся в постоянном контроле и активной терапии.

Наибольшей проблемой для клинициста являются, конечно, не единичные преждевременные желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК), а значительно более частые (больше 30 в час) парные пароксизмы неустойчивой и устойчивой ЖТ, а также фибрилляция желудочков (ФЖ), то есть те аритмии, которые по классификации B. Lown и M. Wolf (1971, 1983) были отнесены к ЖНР высоких градаций [23, 24]. Эта риск-стратификация, изначально созданная для оценки прогноза пациентов с ЖНР в остром периоде инфаркта миокарда, в последующем была распространена на желудочковые аритмии и при других заболеваниях. В данной классификации количественным и морфологическим характеристикам ЖНР были присвоены определенные градации, с увеличением которых возрастал риск возникновения ФЖ и ВС. Впоследствии стало очевидно, что у лиц с некоронарогенными ЖНР, к которым относятся и идиопатические формы ЖНР, система градаций может быть использована лишь для описательной характеристики аритмии.

В плане оценки прогноза пациентов с ЖНР наибольшую популярность в настоящее время получила классификация ЖНР, предложенная в 1984 г. J. T. Bigger, которая предполагает не только проведение анализа желудочковой эктопической активности, но и оценку клинической ситуации, а также учитывает наличие или отсутствие органического поражения миокарда [7]. В соответствии с этим данная риск-стратификация подразделяет ЖНР на неопасные, потенциально опасные и опасные для жизни аритмии. Все формы гемодинамически незначимых ЖНР при отсутствии органического поражения миокарда отнесены к неопасным, и прогноз таких пациентов считается благоприятным.

Дальнейшие исследования также продемонстрировали доброкачественное течение идиопатических ЖНР. Так, в одном из них, включающем 61 пациента с идиопатическими правожелудочковыми экстрасистолами, у приблизительно половины больных через 2 года наблюдения аритмия при суточном мониторировании ЭКГ не определялась, а главное, не было зарегистрировано ни одного случая ВС [10]. Еще одно, уже десятилетнее наблюдение за 192 пациентами с неустойчивой ЖТ (независимо от длительности и количества эпизодов тахикардии) показало, что ни у кого из них в последующем не было замечено перехода в устойчивую (более 30 с, сопровождающуюся нарушениями гемодинамики) ЖТ [8].

По данным A. Buxton и соавт. (1983), из 30 пациентов с идиопатической правожелудочковой тахикардией за 30 месяцев наблюдения никто не умер, не было остановки сердца и ни у кого из них не появились другие признаки заболеваний сердца [6]. У 98 детей с идиопатической ЖТ в течение 47 месяцев также был хороший прогноз [25]. Подобные данные получены Kennedy et al. (1976) при наблюдении 65 пациентов с ЖНР (в среднем в течение 7,5 года) [2].

При том что аритмии могут приводить к развитию дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), в литературе описаны лишь единичные случаи ее развития на фоне идиопатических нарушений ритма [26, 27]. Так, по данным F. Gaita и соавт. (2001), у пациентов с идиопатическими правожелудочковыми ЖЭК через 2 года динамического наблюдения на ЭхоКГ не выявлено изменений в правом желудочке [10]. По всей вероятности, эти наблюдения объяснимы тем, что ЖНР не явились ранней манифестацией скрытой серьезной кардиомиопатии [28]. Таким образом, приведенные выше литературные данные свидетельствуют о благоприятном отдаленном прогнозе пациентов с идиопатическими ЖНР.

В то же время заслуживают внимания и другие факты. Так, в 1992 г. были опубликованы результаты проспективного Фремингемского исследования, из которых следует, что у мужчин с ЖНР высоких градаций, хотя и без признаков заболевания сердца, в последующем отмечено двукратное увеличение частоты возникновения инфарктов миокарда и ВС [19]. Тем самым подчеркивалось, что идиопатическая желудочковая экстрасистолия не столь безобидна и может быть ранним признаком заболевания сердца. В литературе приводятся случаи развития аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ) через 15 лет от начала появления у больных желудочковой экстрасистолии без видимой патологии миокарда [29]. Это позволило предположить, что идиопатические ЖНР могут быть предвестником АДПЖ.

Leenhard и соавт. (1995) наблюдали группу из 21 пациента (дети и взрослые) с полиморфной катехоламинчувствительной ЖТ, возникающей на фоне физической нагрузки (ФН) или психоэмоционального стресса, из которой 10 пациентов умерли внезапно в среднем возрасте 19,5 года [30]. В результате другого исследования, включающего уже 10-летний период наблюдения за 18 пациентами с однажды зарегистрированной идиопатической ФЖ, было описано два случая ВС (11 %), при том, что у остальных ФЖ не рецидивировала [21]. Подобные результаты по идиопатической ФЖ получили и другие исследователи [22]. Справедливо заметить, что большее количество негативных исходов описано у пациентов с полиморфными формами ЖНР и ФЖ, которые, вероятно, составят особую группу среди пациентов с аритмиями неясной этиологии.

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!