Щадящий метод удаления силиконового масла одновременно с факоэмульсификацией осложненной катаракты после витреоретинальной хирургии

  

Особенностью повторных полостных операций после ранее выполненной витреоретинальной хирургии (ВРХ) является трудность выбора оперативного доступа. Это связано с тем, что в зоне традиционного доступа плоской части цилиарного тела (ЦТ) уже имеются рубцы после предыдущей операции. Но в связи с тем, что плоская часть ЦТ считается зоной наиболее безопасного хирургического доступа к витреальным структурам, большинство хирургов при выполнении повторных вмешательств опять используют этот доступ.

В то же время, исследования ряда авторов [1, 4] свидетельствуют о повышенной реактивности структур этой зоны при ее ранениях. Этим можно объяснить развитие локальной пролиферации в области склеростом, традиционно формируемых при ВРХ в области этой зоны [2, 6, 11]. Развитие передней пролиферативной витреоретинопатии после ВРХ также обусловлено ятрогенным повреждением структур этой зоны [3, 9].

Рецидивы отслоек сетчатки после удаления силиконового масла (СМ) трансцилиарным доступом, по мнению многих авторов, также связаны с развитием ПВР на периферии глазного дна [5, 8, 7, 10].

Цель исследования оценить эффективность щадящего метода удаления СМ одновременно с факоэмульсификацией катаракты (ФЭК) у пациентов после выполненной ВРХ.

Материал и методы

В исследование включены 39 пациентов, которым удаляли СМ одновременно с ФЭК после ранее выполненной ВРХ по поводу далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Все пациенты после ВРХ находились под наблюдением, признаков отслойки сетчатки в условиях силиконовой тампонады не было. В зависимости от метода удаления СМ все пациенты были разделены на 2 группы: 1) больные основной группы (n<22), которым СМ удаляли передним доступом через «окно» в задней капсуле после ФЭК; 2) больные контрольной группы (n<17), которым СМ удаляли через плоскую часть ЦТ после ФЭК. Возрастной диапазон пациентов обеих групп был одинаков и в основном находился в пределах 20-78 лет. Мужчин было 19, женщин — 20. До и после операции всем пациентам выполняли полное обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, тонометрию, непрямую офтальмоскопию и ультразвуковое В-сканирование.

Техника операции. Решение об удалении СМ у пациентов обеих групп было принято в связи с необходимостью выполнения ФЭК из-за прогрессирования осложненной катаракты. Сроки, прошедшие после ВРХ (от 2 мес. и более), позволяли планировать это комбинированное вмешательство.

В обеих группах первым этапом выполняли ФЭК, отличие которой от традиционной бимануальной техники состояло в постановке дополнительной ирригационной канюли для поддержания достаточной глубины передней камеры. Проведение ФЭК в стандартном исполнении при наличии СМ в витреальной полости без дополнительной ирригации затруднено из-за нестабильности глубины передней камеры. Ультразвуковую факоэмульсификацию выполняли с помощью многофункциональной системы CV-24000 (Nidek, Japan). После удаления ядра и хрусталиковых масс формировали «окно» в задней капсуле хрусталика помощью витреофага 23 G. Наконечник витреофага вводили в переднюю камеру через один из тоннельных парацентезов роговицы, сформированных для ирригации-аспирации в области лимба. Затем через переднюю камеру и «окно» в задней капсуле в витреальную полость вводили аспирационный наконечник 20 G, с помощью которого удаляли СМ. При выполнении первых 13 операций аспирацию СМ выполняли бимануально: наконечник для ирригации вводили через второй тоннельный разрез роговицы (рис. 1).

Рис. 1. Принцип удаления силиконового масла передним доступом после факоэмульсификации катаракты

В дальнейшем ирригацию осуществляли через дополнительную канюлю, установленную в начале операции. Контроль процесса аспирации осуществляли через оптическую систему операционного микроскопа. По завершении удаления СМ оценивали состояние сетчатки. Для осмотра периферии глазного дна использовали оптическую систему «Biom» и транссклеральное освещение с помощью эндоосветителия 20 G.

У пациентов контрольной группы СМ удаляли после завершения ФЭК, используя трехпортовый трансцилиарный доступ для инструментов 20 G.

Результаты

Средний срок наблюдения после комбинированной хирургии с удалением СМ составил 12 мес. Особенности послеоперационного периода у пациентов обеих групп заметно отличались между собой (табл. 1).

Таблица 1. Особенности послеоперационного периода у пациентов обеих групп

Кровоизлияние в витреальную полость после ВРХ у пациентов с ПДР отмечено большинством витреоретинальных хирургов, нами не отмечено достоверной разницы по данному виду осложнений между анализируемыми группами. Малое число наблюдений не позволяет сделать какие-либо выводы в связи с этим.

Послеоперационную воспалительную реакцию в виде выпота фибрина в витреальную полость наблюдали только у пациентов контрольной группы. Достоверно чаще в контрольной группе регистрировали развитие отслоек сетчатки. Как показали результаты интраоперационных наблюдений, основной причиной данного осложнения был локальный пролиферативный процесс в области склеростом. Послеоперационный увеит в данных случаях являлся одним из факторов, стимулирующих локальную ПВР в авитреальном глазу. Формирование дополнительных склеростом в зоне плоской части ЦТ для удаления СМ уже на авитреальном глазу, несомненно, является фактором, провоцирующим воспалительно-пролиферативный ответ на периферии витреальной полости.

Заключение

Как известно, после ВРХ с применением силиконовой тампонады у большинства пациентов с диабетом происходит быстрое прогрессирование катаракты. Это дает возможность производить плановое удаление СМ одновременно с ФЭК. Результаты предварительных исследований свидетельствуют о безопасности удаления СМ передним путем. Такой подход обеспечивает щадящее отношение к анатомическим структурам, расположенным на периферии витреальной полости. Благодаря этому уменьшается послеоперационный воспалительный ответ, снижается риск развития локальной ПВР в области склеростом и обусловленного этим более серьезного осложнения отслойки сетчатки.

<"удаление катаракты"> Операция по удалению катаракты

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!