Некоторые статистические характеристики аппендицита

  

Проблема острого аппендицита изучается уже более 100 лет, однако столь давно известное и столь широко распространенное заболевание, несмотря на большой прогресс в его изучении и результатах лечения, полностью еще не расшифровано. Так, до сих пор неизвестна этиология, не разработана профилактика аппендицита, и среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости аппендицит по-прежнему занимает первое место по частоте.

Следует заметить, что частота гистологически подтвержденного аппендицита составляет, довольно Постоянную величину из года в год, а увеличение количества аппендэктомий в основном происходит за счет удаления катаральных и мало измененных отростков, причем в некоторых районах США даже зафиксирован спад заболеваемости аппендицитом, что связывают с широко распространенным применением антибиотиков и сульфаниламидов, подавляющих флору, участвующую в возникновении заболевания. Кроме того, известное значение придают пищевому режиму с ограничением мяса и увеличением молочно-растительных продуктов.

Некоторые исследователи считают, что уменьшение числа случаев аппендицита, вернее, числа аппендэктомий связано со снижением интереса хирургов к этому заболеванию и переключением их на массовое удаление "аппендиксов" сердца, т. е. сердечных ушек. Так, по данным Роллинга в 1957 г. аппендэктомии составляли 21,1%, а в 1961 г. - 15,3% хирургических вмешательств.

Больные аппендицитом занимают почти половину коечного фонда хирургических отделений, на их долю суммарно приходится огромное количество дней нетрудоспособности, а за относительно низкой летальностью в переводе на абсолютные цифры - сотни преждевременных смертей.

Интересны данные кафедры общей хирургии медицинского института имени И. М. Сеченова на базе Городской клинической больницы № 23, которая уделяет серьезное внимание проблеме острого аппендицита и периодически публикует анализ статистических материалов, основанных на большом числе наблюдений. В этой крупной больнице более половины всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости составляют аппендэктомии. За 17 лет, с 1946 по 1962 г. включительно, с диагнозом "острый аппендицит" оперировано 14 687 человек. Общая летальность от острого аппендицита за период 1946-1951 гг. по данным больницы, составила 0,46%, а за 1952-1962 гг. - 0,17%, причем отмечена выраженная тенденция к ее снижению. Так, в 1946 г. общая летальность составляла 1,3%, в 1947 г. - 1%, в 1948 г. - 0,56%, в 1949 г. - 0,46%, в 1950 г. - 0,3%, в 1951 г. (до августа) - 0,09%. За этот период соответственно снизилась с 1,1% (в 1946 г.) до 0,09% (в 1951 г.) и послеоперационная летальность. Эти данные характерны для наших лечебных учреждений, где летальность в последние годы обычно не превышает 0,1 %.

В Англии, по официальным данным 1961 г. ежегодно производят 100 000 аппендэктомий, а ежемесячно от аппендицита умирает 100 человек. В 1952 г. в США погибло от аппендицита 2600 человек, в 1956 г. - 2103.

Подавляющее большинство летальных исходов связано с диагностическими трудностями при атипичном течении заболевания.

Ряд отечественных работ свидетельствует об увеличении заболеваемости аппендицитом в последние годы. Количество ежегодных перевозок "скорой помощи" по Москве с диагнозом "острый аппендицит" в 1948 г. составило 18 330, а в 1955 г. - 56 000. В Институте имени Н. В. Склифосовского за период 1945-1947 гг. оперировано по поводу острого аппендицита 2854 человека, а за период 1951-4953 гг. - 9048. Число ежегодно производимых аппендэктомий в Москве почти удвоилось по сравнительным данным 1952. и 1966 гг.

В больницах Москвы в 1952 г. произведено 19919 аппендэктомий, а в 1966 г. - 31 334, причем по поводу деструктивных форм оперировано в 1953 г. 7256 больных, а в 1966 г. - 8890.

В Санкт-Петербурге за последние 10 лет число больных острым аппендицитом удвоилось, а число аппендэктомий возросло в 2 раза. В одном из районов Винницкой области заболеваемость аппендицитом за трехлетний период увеличилась в 2 раза. Всего по Украине ежегодное количество аппендэктомий за 1950-1963 гг. возросло в 3 раза. По данным М. П. Бруснициной, на 10 000 человек в 1958 г. приходилось 26,5 аппендэктомий, а в 1966 г. - 37,9. По Горьковской области также отмечено увеличение заболеваемости острым аппендицитом на 63,8% за 5 лет - с 1956 по 1961 г. В Санкт-Петербурге по поводу аппендицита ежегодно оперируют 4-5 человек на 1000 населения.

Вопрос о частоте аппендицита обсуждался на ежегодной сессии Ассоциации хирургов запада США в 1958 г. На основании материала 78 больниц докладчики подсчитали, что с 1916 г. заболеваемость прогрессивно увеличивалась и в 1935 г. достигла вершины, после чего начала медленно спадать. По их данным, в настоящее время ежегодно оперируется 4 человека из 1000 лиц активного населения. В 1941 г. аппендэктомии составляли 10% всех хирургических, вмешательств, а в последние годы - около 2%.

Долго держалось представление, что аппендицит является "привилегией" мужского пола. Действительно, по сборной статистике, приведенной С. М. Рубашовым в 1928 г. среди больных аппендицитом было 73% мужчин. Тем не менее еще в 1925 г. Н. М. Волкович и А. В. Мартынов сделали противоположный вывод, заметив среди больных аппендицитом явное преобладание женщин. С. М. Рубашов объяснял это тем, что по поводу хронического аппендицита чаще оперируются женщины. Постепенно мнение, что аппендициту более подвержены женщины, стало общепринятым, причем наблюдения показали, что это относится в первую очередь к женщинам цветущего возраста.

Анализ заболеваемости по полу и возрасту выявил ряд закономерностей. До двенадцатилетнего возраста частота аппендицита одинакова среди мальчиков и девочек, причем чаще болеют дети в возрасте 9-12 лет. У девочек катаральная форма встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков: в 31,2% у мальчиков и в 67,4% у девочек. На материале этих авторов в 16% случаев диагноз катарального аппендицита был сомнительным, и это касалось главным образом отростков, удаленных у девочек, приближающихся к поре полового созревания. Среди больных в возрасте старше 12 лет по поводу катарального аппендицита девочек оперируют в 9 раз чаще, чем мальчиков. В возрасте от 16 до 24 лет диагноз аппендицита у женщин ставится в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. У 17-летних девушек аппендицит диагностируется в 2 раза чаще, чем у девочек 13 лет; более того, частота диагноза "аппендицит" у 17-летних девушек в 2 раза превышает показатель, установленный медицинской статистикой для этой возрастной группы, который оказывается правильным, если берутся в расчет гистологически подтвержденные случаи аппендицита. Детородный период характеризуется наибольшей частотой аппендицита у женщин, но уже после 45 лет заболеваемость среди лиц мужского и женского пола одинакова.

Несколько иные наблюдения приводит В. И. Колесов, который основывается на большом материале с учетом удельного веса обоих полов населения Санкт-Петербурга. По его данным, в возрасте 15-19 лет женщины болеют аппендицитом в полтора раза чаще мужчин, от 20 до 70 лет - в 2-3 раза, а после 70 лет - в 5 раз чаще.

Известно, что клинические и морфологические данные при остром аппендиците не всегда совпадают. Этот факт послужил обоснованием общепринятого мнения о невозможности установить до операции степень морфологических изменений в отростке. В первую Очередь это относится к понятию "катаральный аппендицит", в которое включают большую группу разнородной патологии - от ярко выраженного воспаления до минимальных дистрофических изменений интрамурального нервного аппарата. И. В. Давыдовский утверждает: "Катаральный аппендицит, как правило, не имеет никакого отношения к классическому аппендициту и не является ни начальной формой, ни стадией аппендицита". С нашей точки зрения, существование катарального аппендицита не подлежит сомнению, мы считаем аппендэктомию оправданной в тех случаях, когда гистологически обнаруживается катаральное воспаление слизистой оболочки отростка. Изменения серозной оболочки квалифицируются патологоанатомами школы А. В. Русакова как периаппендицит и не служат доказательством первичного поражения отростка, а скорее указывают на его участие (или его реакцию) в воспалительном процессе соседних органов.

Д. Н. Федоров и Л. И. Гарвин подчеркивают, что нет определенного критерия понимания катаральной формы, которая составляет 32,8% всех случаев острого аппендицита. По их данным, в группу, квалифицируемую как острый катаральный аппендицит, включают различные изменения. При исследовании таких отростков в 2,5% не обнаружено изменений, в 8,4% выявлен хронический аппендицит, а в 24,7% - катаральный. Таким образом, по морфологическим данным, в 11 % случаев не было показаний к срочной аппендэктомии. Но морфология, замечают эти авторы, не единственный критерий острого аппендицита, и они в известной мере правы - есть группа больных, у которых малые, морфологические изменения в отростке сопровождаются яркой клиникой, а аппендэктомии приносит выздоровление. Как бы то ни было, но именно у молодых женщин наиболее часто удаляют мало измененные или катарально воспаленные червеобразные отростки.

В этом плане очень интересны проведенные Д. Н. Федоровым И Л. И. Гарвиным статистические исследования, если число всех удаленных неизмененных отростков принять за 100%, то 84,4% приходится на долю женщин, а 15,6% - на долю мужчин. Соответствующие показатели при хронических изменениях в отростке - 79,3 и 20,7%, при флегмонозных - 61,2 и 38,9%, при деструктивных изменениях - 66,6 и 33,4%.

По данным Т. Я. Арьева и С. Б. Тенета, по поводу катаральной формы аппендицита женщин оперируют в 3,3-3,7 раза чаще, чем мужчин. По М. В. Красносельскому, катаральные формы аппендицита встречаются среди мужчин в 19%, а среди женщин - в 46,3%.

По данным В. И. Колесова, у женщин простой (т. е. катаральный) аппендицит встречается чаще, чем у мужчин (71,9 и 55,8%), а деструктивный, наоборот, реже (у женщин - 28,2%, У мужчин - 42,2%). На долю женщин приходится 78,5% случаев гистологически не подтвердившегося аппендицита.

Недеструктивный аппендицит у женщин встречается в 37,6%, у мужчин - в 17,6%, но при операции в более поздние сроки число деструктивных форм увеличивается, что, по нашему мнению, объясняется не углублением процесса (т. е. переходом катарального процесса в деструктивный), а происходящим при наблюдении отсеиванием из назначенных на операцию лиц с псевдоаппендицитом и затихающим приступом.

Из проведенных в Институте имени Н. В. Склифосовского только за один год 932 операций в связи с окончательным диагнозом "острый катаральный аппендицит" - 735 приходится на женщин.

Усовершенствованная методика серийного гистологического исследования червеобразных отростков позволяет выявлять достоверные признаки воспаления в тех случаях, в которых обычное исследование их не обнаруживает. В этом же направлении проводятся исследования М. Цветкова (Болгария), задавшегося целью получить доказательства воспалительного процесса в тех отростках, которые хирурги во время операции считают воспаленными, а патологоанатомы характеризуют как отростки нормального строения. Исследуя соотношение местного лейкоцитоза (в пунктате из наиболее измененного участка стенки отростка) и лейкоцитоза периферической крови, автор смог доказать, что при действительно неизмененном отростке это соотношение ("коэффициент сопротивления компенсаторных способностей организма") равно 1, при катаральном аппендиците оно составляет 1,12, при флегмонозном - 1,3, при прободном - 1,49. Возможно, что использование коэффициента, разработанного М. Цветковым-Ивановым, сыграет определенную роль в снижении числа клинико-морфологических несовпадений, но в настоящее время право окончательной оценки препарата принадлежит гистологам, причем одни ученые считают нужным снабдить гистолога: подробными сведениями из истории болезни, другие полагают, что "слепой" метод, т. е. направление зашифрованного препарата (без указания возраста, пола больного, диагноза, сроков заболевания и т. д.), будет способствовать наиболее точному установлению клинико-анатомических параллелей.

Во многих больницах США созданы специальные контрольные комиссии, занимающиеся проблемой аппендицита. В их задачу входит также разбор случаев так называемого неэтичного удаления отростка. К этой группе относят экстренные ночные операции при недостаточных клинических данных, которые выражались лишь в легком дискомфорте и слабых местных болях.

Тимаков, подытоживший материал больницы за 15 лет, обнаружил 20% ошибок при аппендиците. Часть из них является в полном смысле слова ошибками - это те случаи, когда клинически заболевание протекает как острый аппендицит (острые боли в животе, которые затем сосредоточиваются в правом нижнем квадранте, сопровождаются напряжением брюшной стенки, повышением температуры и лейкоцитоза), но при аппендэктомии обнаруживаются мало выраженные изменения в отростке, а между тем уже через день больные чувствуют себя хорошо и быстро поправляются. В отличие от случаев гистологически подтвержденного аппендицита, а также от случаев ошибочных аппендэктомии автор выделяет описанную форму заболевания, называя ее болезнью "икс" потому, что она недостаточно изучена.

А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский и Б. В. Петровский в своем докладе на XXVI съезде хирургов констатировали, что, "несмотря на отчетливо выраженную клиническую картину, в 30-50% случаев в удаленном отростке отсутствуют видимые изменения характера острого воспаления".

К. В. Мещерякова изучила материалы, касающиеся 500 больных с демонстративными клиническими проявлениями аппендицита, из которых у 42% гистологически отсутствовали острые воспалительные явления в червеобразном отростке. При осмотре 100 больных из этой группы через 3-5 лет лишь 9 предъявляли жалобы на боль.

Спора нет, что выраженная клиническая картина иногда не соответствует скудным морфологическим изменениям в червеобразном отростке, но такое несоответствие - не столь распространенное явление, чтобы им можно было объяснить частое удаление невоспаленных отростков. Очевидно, дело не столько в отсутствии четких клинико-морфологических параллелей при остром аппендиците, сколько в ошибочной диагностике и тактике при этом заболевании. Здесь нельзя не привести дословно точной формулировки В. И. Стручкова и Б. П. Федорова: ". чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, иногда легкомысленный подход к вопросам диагностики острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомия производится в тех случаях, когда она совершенно не нужна, а возможно, и вредна".

Д. А. Арапов объясняет частое удаление неизмененных червеобразных отростков двумя конкретными причинами: 1) шестичасовым сроком, официально отведенным для окончательной диагностики острого аппендицита; 2) распространенным среди врачей убеждением, что приступ острого аппендицита может протекать без гистологических изменений в отростке. Правоту этих высказываний подтверждают данные практики.

По данным П. Н. Напалкова и И. И. Шафера, среди отростков, удаленных с диагнозом "острый аппендицит", в 30-40% не обнаружено гистологических изменений. В. П. Кузьминых, В. С. Подрезова установили, что на 3000 историй болезни с диагнозом "катаральный аппендицит" лишь в 39% случаев имело место острое воспаление червеобразного отростка. Так как подавляющее большинство больных были оперированы в течение первых 6 часов поступления в Научно-исследовательский институт скорой помощи, авторы приходят к выводу, что большинство аппендэктомии было произведено без достаточных оснований.

Вместе с тем при тщательно проведенной диагностике и строгом подходе к показаниям к оперативному вмешательству число удаленных неизмененных отростков резко снижается. В Больнице №16 это число не превышает 11%, а в 1960 г. оно составляло 9,2%. В Институте скорой помощи имени Н. И. Пирогова в Софии, где работа поставлена согласно принципам медицины, среди удаленных отростков лишь в 6,3% не обнаруживают морфологических изменений. Еще лучшие показатели приводят И. Т. Садыков и С. А. Кушнер, по данным которых, число клинико-морфологических несовпадений снижено до 3,1 и 4,2% соответственно. В клинике Ленинградского государственного института усовершенствования врачей среди отростков, удаленных у женщин, гистологи не обнаружили изменений лишь в 7,2% (соответствующие данные у мужчин - 3,3%), причем в этой клинике очень осторожно подходят к диагностике аппендицита у девушек и молодых женщин.

Большую работу провели Эйсел и Хоффманн, подвергнув детальному разбору деятельность 15 однотипных больниц Англии за 1 год. Оказалось, что в одних больницах клинический, и морфологический диагнозы острого аппендицита совпадают в 87%, а в других процент совпадений не достигает и 20. Такие же колебания обнаружены при анализе работы отдельных хирургов этих больниц.

Специальный комитет установил, что в общей больнице Торонто за 20 месяцев среди больных, оперированных по поводу острого аппендицита штатными врачами, диагноз подтвердился у 70,7%, а среди оперированных внештатными хирургами и практикантами - у 61,9%. С данными указанных авторов перекликаются наблюдения П. В. Рыжова и С. Д. Голигорского: ". некоторые хирурги, дежурящие по скорой помощи, расширенно ставят показания к операции острого аппендицита и почти всегда в таких случаях отмечают в операционном журнале о небольших изменениях в червеобразном отростке. У хирургов же, строго относящихся к диагностике и не ставящих расширенных показаний к операции, несовпадений между клиническим и патологоанатомическим диагнозами почти не бывает". И далее он пишет, что у первых больные после операции часто ходят в поликлинику с теми же жалобами, что были до операции, у вторых - это редкость.

Г. П. Барсуков и П. И. Гуров проанализировали 1650 больных, доставленных в стационар с диагнозом острого аппендицита. Оперировано 1367 человек, у 1310 диагноз подтвердился, а у 57 не подтвердился, причем у 49 оказались острые заболевания женской половой сферы. Примечательно, что строгая дооперационная оценка состояния больных привела к тому, что число простых форм острого, аппендицита снизилось с 53,3% до 30,26%.

Комитет больницы Нью-Йорка начал свою деятельность в 1955 г. а уже через 2 года число аппендэктомий, обнаруживающее в предыдущие годы постоянство, снизилось на 35%, в основном за счет уменьшения числа операций у женщин. За этот же срок резко упало число ошибок при аппендиците, а совпадение клинического и гистологического диагнозов достигло 79%. Росс с соавторами подвергли анализу деятельность больницы имени Бербанка (Фитинбург, Массачусетс), обслуживающей район с устойчивым составом и очень незначительным приростом населения. На этом материале на протяжении 15 лет число гистологически доказанных случаев аппендицита остается постоянным и лаже снижается в последние годы, но количество удаленных неизмененных отростков уменьшается разительно: в 1946 г. оно в полтора раза превышало число остро воспаленных отростков, а в 1960 г. составляло 20%.

Это положение подтверждается данными И. Д. Корабольникова: в 1961 г. в Челябинске произведено 4500 аппендэктомий, а в последующие четыре года - менее 4000 (ежегодно); показатель аппендэктомий на 10 000 населения снизился с 59,6 (1961) до 45,5 (1968), причем количество операций по поводу простого аппендицита снизилось с 37,7% до 27,4% и далее до 18,7%.

Течение аппендицита у женщин цветущего возраста доброкачественнее, чем у мужчин: в возрастной группе 16-40 лет смертность от аппендицита среди женщин в 2-3 раза ниже, чем среди мужчин, а до 15 и после 40 лет смертность среди мужчин и женщин одинаковая. По данным Оксфордского института социальной медицины, смертность от аппендицита среди женщин на 40% ниже, чем среди мужчин. По данным Мюллера, смертность от прободного аппендицита среди мужчин составила 2,1%, а среди женщин - 1,6%. По данным В. И. Стручкова и А. М. Маршак, летальность от аппендицита среди мужчин составляла 0,69%, среди женщин - 0,4%.

Знаменательно, что отдаленные результаты у женщин хуже, чем у мужчин. По данным Ш. X. Мурлага, которые совпадают с показателями других авторов, среди мужчин хорошие отдаленные результаты зафиксированы в 81,55%, а среди женщин - в 70,39%, плохие - соответственно в 5,83 и 8,49%, причем наиболее плохие отдаленные результаты (7,48%) наблюдаются при удалении неизмененного червеобразного отростка. Такие же сведения сообщает А. Г. Бржозовский, который наблюдал в 7% плохие отдаленные результаты после операции по поводу катарального аппендицита. Для сравнения укажем, что, по данным А. Г. Бржозовского, при флегмонозном аппендиците плохие отдаленные результаты составляют 2,6%, при гангренозном и прободном - 1,2%. С этим согласуются наблюдения П. Н. Напалкова.

Б. А. Чухман из клиники, руководимой проф. И. Д. Житнюк, для изучения отдаленных результатов обследовал 1222 человека через 3-10 лет. после перенесенной аппендэктомии. I группу обследованных составили 1022 больных - 196 (18,2%) мужчин и 826 (81,8%) женщин, перенесших операцию по поводу острого простого аппендицита. Плохие результаты (наличие болей в животе, из-за которых они были вынуждены лечиться амбулаторно или в стационаре) отмечены у 21,7% больных, причем на долю женщин приходится 23,8%-и на долю мужчин - 12,7%. Причиной этих неудовлетворительных результатов являются чаще всего заболевания женских половых органов (у 61 из 196 женщин), а у мужчин - заболевания желудочно-кишечного тракта. Обычно такие боли чаще всего связывают со спайками после перенесенной операции, но обследование выявило спаечный процесс всего у 0,3% этих больных. Очень знаменательно, что большинство (170) больных с плохими отдаленными результатами оперировано в срок до 6 часов с момента поступления и только 5 - в срок от 12 до 24 часов.

II группа обследованных состояла из 200 человек (64 мужчины и 146 женщин), оперированных по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита. В этой группе плохие отдаленные результаты составили 2,7% и 1,8% соответственно.

Таким образом, находит документальное обоснование знакомое каждому хирургу чувство удовлетворения от аппендэктомии по поводу деструктивно-гнойного процесса и неприятное ощущение при удалении так называемого катарально измененного отростка.

Ряд исследователей указывают, что неудовлетворительные результаты аппендэктомии, заключающиеся главным образом в наличии тех же болей, что и до операции, тоже наблюдаются в основном у женщин, у которых был удален малоизмененный червеобразный отросток. Нельзя не учесть и тревожного сообщения Б. А. Петрова о том, что среди больных, подвергающихся многократным вмешательствам по поводу спаечной кишечной непроходимости, чаще всего встречаются молодые - женщины, перенесшие аппендэктомию.

По данным К. С. Симоняна, более чем у 70% больных, страдающих спаечной болезнью, первой операцией была аппендэктомия, проведенная по поводу простого аппендицита.

Среди ошибок, наблюдаемых в экстренной хирургии, большую группу составляют случаи госпитализации и операции по поводу неправильного диагноза "острый аппендицит". Среди этих ошибок на первом месте стоят заболевания желудочно-кишечного тракта, на втором - гинекологические, на третьем - урологические.

По З. И. Бесфамильной, среди ошибок, допущенных при диагностике аппендицита, заболевания желудочно-кишечного тракта составили 39,4% по данным "скорой помощи" и 45% по данным стационара, а гинекологические заболевания - соответственно 21,5 и 23,6%, урологические - 14,6 и 10,4%; среди больных, доставленных в стационар с нераспознанными заболеваниями, было 70% женщин.

Среди госпитализированных по городу с диагнозом "острый аппендицит" диагноз подтвердился в 70,9%, а в 8,5% обнаружены гинекологические заболевания. В то же время врачами "скорой помощи" не был распознан острый аппендицит в 6,6%. Эти данные почти не изменились за 30 лет: в 1934 г. среди направленных с диагнозом "острый аппендицит" у 22% обнаруживалась ошибка. Ошибочная диагностика острого аппендицита у женщин в 2 раза, больше, чем у мужчин, и составляет 30%.

По С. И. Кузьмину и А. Малинину, у 15% женщин, доставленных с диагнозом "острый аппендицит", оказались гинекологические заболевания. В. Н. Кирсанова, обследовавшая 100 женщин, выписавшихся с диагнозом "острый катаральный аппендицит", у 41 обнаружила гинекологические заболевания.

Паттон осмотрел 100 женщин вскоре после аппендэктомии, произведенной в основном в связи с двумя симптомами - самопроизвольной болью и местной болезненностью при пальпации в правом нижнем квадранте живота. Из них 99 были выписаны из больницы с диагнозом "хронический, аппендицит" и лишь у одной гистологически выявлен язвенный аппендицит. При этом гинеколог обнаружил у 23 женщин кисту яичника, у 12 - болезненный яичник, у 16 - ранние сроки беременности.

Ошибочная добольничная диагностика аппендицита за счет гинекологических заболеваний составляет, по Ю. Ю. Джанелидзе 16,2%, по 3. И. Бесфамильной - 23,6%, по X. А. Хакимову - 27,7%.

По данным специалистов, из 826 женщин, направленных за 5 лет с диагнозом "острый аппендицит" в больницу курорта, лишь у 530 (64,2%) диагноз направления подтвердился; у 6,4% выявлены другие хирургические заболевания, у 4,9% - внутренние болезни, 5,7% оказались практически здоровыми, а у 155 больных (18,8%) обнаружены гинекологические заболевания, которые у 134 установлены уже при вагинальном исследовании и лишь у 21 - на операции.

Вообще диагностические ошибки при аппендиците составляют 13-60%, причем показатель 15-20% считается невысоким.

Вопрос о хроническом аппендиците не входит в рамки нашей статьи, но обойти его молчанием не удается, так как среди удаленных в связи с диагнозом "острый аппендицит" отростков часть квалифицируется как хронически измененные. Злоупотребляют этим диагнозом клиницисты, относя в рубрику хронического аппендицита любую находку: спайки, деформацию, утолщение или истончение отростка и т. д. Именно в этой группе операция дает наиболее плохие отдаленные результаты: в 15-20% случаев остаются те же жалобы, что были до операции. Между тем почти такие же изменения находят к отростках, удаленных у больных, не предъявляющих никаких аппендикулярных жалоб.

Олтус и Ватт, проследившие отдаленные результаты операций по поводу хронического аппендицита у женщин, установили, что у 14-15% остались пооперационные жалобы. Знаменательно, что 37% всех изученных Олтус больных с хроническим аппендицитом составляли женщины в возрасте 15-21 года.

Таким образом, очевидно, что частота гистологически доказанного аппендицита составляет довольно постоянную величину, а частота аппендэктомии вариабельна и зависит в первую очередь от принятых установок и квалификации врача, а в странах с платной медициной - и от этики врача, получающего гонорар за операцию.

При современном состоянии медицинской науки единственно правильным методом лечения острого аппендицита является операция, произведенная в возможно ранние сроки, ибо только такая тактика гарантирует от возникновения осложнений аппендицита, предвидеть течение которого не представляется возможным.

Положение о том, что сейчас нет причин для изменения тактики раннего хирургического лечения острого аппендицита, незыблемо и не вызывает замечаний.

Возведенное в закон, это справедливое положение требует от врача умения распознавать аппендицит и своевременно производить оперативное вмешательство. Распространенное, однако, среди врачей заблуждение насчет безвредности аппендэктомии подчас толкает на бездумные, поспешные решения и служит причиной удаления в ряде случаев "невинных" отростков. Частоте ошибок способствует и общепринятое положение, когда лечением аппендицита занимаются самые молодые врачи. Вдумчивый подход к больным, строгий отбор на операцию только укрепляют прогрессивный принцип ранней операции, который дискредитирует плохая диагностика и несовершенство морфологического исследования.

Женский журнал www. BlackPantera. ru: Евгений Дехтярь

< ="удаление аппендицита"> Appenectomy

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Внедрение в клиническую практику операции лапароскопической аппендэктомии - особая глава эндоскопической хирургии, которая открыта К. Semm (1982) и J. Schrieber (1987). Первый "попутно" удалил червеобразный отросток при гинекологической операции, а потом при хроническом аппендиците, а второй - впервые выполнил при остром аппендиците.

Российские хирурги, в течение почти трех десятилетий применявшие неотложную лапароскопию при острых хирургических заболеваниях, решили многие вопросы эндоскопической диагностики и тактики лечения острого аппендицита. Более того, предпринимались попытки комбинированного способа его удаления, используя небольшой разрез, через который извлекался отросток с куполом слепой кишки с помощью зажима. Но эти факты не стали достоянием гласности, и эндоскопическому лечению острого аппендицита, столь тщательно обсуждавшемуся в кулуарах, не уделили достаточно внимания, так как, с одной стороны, при легких формах хирургическая операция не подвергалась ревизии из-за простоты и кратковременности, а при деструктивных формах, сопровождавшихся перитонитом, неукоснительно соблюдались принципы широкого доступа и тщательной санации брюшной полости.

У российских хирургов нашлись достойные преемники (К. Semm, Р. Gotz, У. Nowzaradan, W Geis , А. Pier), которые преодолели традиционное мышление, внедрили в клинику новый способ удаления червеобразного отростка и накопили большой опыт опера ций при хроническом и остром аппендиците.

Отраден факт, что некоторые наши хирурги-энтузиасты (Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, 1993; А. Ф. Дропов с соавт. 1994; В. И. Котлобовский с соавт. 1994; О. Э. Луцевич с соавт. 1994;

В. В. Стрижелецкий с соавт. 1994) быстро ликвидировали временную дистанцию и подтвердили возможность и перспективность эндоскопического лечения аппендицита, в т. ч. осложненного перитонитом, чем еще более усугубили контраст с противниками и колеблющимися.

Показания и противопоказания .

Лапароскопическая аппендэктомия показана при хроническом и остром аппендиците. Однако показания к операции лапароскопической аппепдэктомии при остром аппендиците необходимо рассматривать с клинической и эндоскопической позиций.

С клинической позиции можно, вести дискуссию о следующих ситуациях:

Диагноз острого аппендицита не ясен и необходимо эндоскопическое его подтверждение; имеется клиническая картина сопутствующего перитонита и необходимость ревизии и санации брюшной полости. Первая ситуация пояснений не требует, вторая - тоже, если исходить из традиционной концепции (закона!), что только широкий хирургический доступ обеспечивает решение проблемы борьбы с перитонитом.

Но как раз в этом и произошло изменение традиционных взглядов хирургов, особенно в детской хирургии. Появилось мнение (В. И. Котлобовский с соавт. 1991; А. Ф. Дропов с соавт. 1993), что лапароскопическая технология обеспечивает тщательный операционный лаваж брюшной полости и неоднократные послеоперационные санации ее при динамической лапароскопии, т. е. были реализованы при гнойном перитоните разработки школ В. С. Савельева и В. М. Буянова 70-80-х гг. касавшиеся эндоскопического контроля за динамикой острых воспалительных изменений в органах (острый холецистит, травма) и лечения химического перитонита.

С позиции эндоскопической решаются несколько вопросов: есть ли аппендицит, можно ли технически произвести аппендэктомию, будет ли адекватной санация брюшной полости?

Лапароскопическая диагностика острого деструктивного аппендицита не представляет сложностей, за исключением ретроцекальной локализации отростка, при которой диагноз базируется на косвенных признаках. При так называемых "катаральных" аппендицитах в пользу аппендэктомии говорят несколько инструментальных симптомов - плотность и ригидность отростка.

Показания к аппендэктомии при лапароскопии W. Р. Geis с соавт. (1992) формулируют следующим образом:

1. острый аппендицит;

2. отсутствие острых воспалений в отростке и исключение других заболеваний при наличии болевого синдрома;

3. отсутствие выраженных воспалений в отростке при наличии хирургических (болезнь Крона) и гинекологических заболеваний (предупреждаются сомнения в выборе тактики лечения при последующих рецидивах).

При отсутствии острых воспалительных изменений в отростке и других органах, особенно у детей, аппен-дэктомия нецелесообразна. Динамическая лацароскопия (Г. И. Перминова, 1982) может решить диагностические и тактические проблемы.

Выделение общих противопоказаний, к которым относят агональное состояние, сердечно-сосудистые, легочные и т. д. вряд ли логично: в одних случаях операция просто нецелесообразна, в других - лапароскопически операцию можно выполнить, применяя технические усовершенствования (безгазовую лапароскопию и интенсивную подготовку больных).

Местные противопоказания. высказываемые многими авторами, можно объединить в следующие группы:

1. выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, червеобразном отростке и слепой кишке (общий фибринозно-гнойный перитонит, перфорация основания отростка, абсцессы брыжейки, аппепдикулярпый инфильтрат и абсцесс);

3. опухоли червеобразного отростка (карциноид, рак);

4. наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих лечения.

Каждое из этих противопоказаний, естественно, относительно и определяется опытом врачей, технической оснащенностью и другими факторами.

1. создание пневмоперитонеума, введение оптики и ревизия органов брюшной полости;

2. санация брюшной полости;

3. мобилизация червеобразного отростка;

4. аппендэктомия;

5. контрольная ревизия и завершение операции.

В связи с возможностью анте - и ретроградного способов аппендэктомии очередность этапов может меняться.

Операция выполняется из трех или четырех доступов. В области пупочной воронки выполняется небольшой (10 - 11 мм) кожный разрез, через который по стандартной методике с помощью иглы Вереща накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 10 - мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме "умбиликального" в брюшную полость вводят еще два троакара: над лобком по средней линии ( 5 - мм троакар) и в правом подреберье по средне-ключичной линии ( 10 - 12 - мм троакар).

Такой выбор точек операционного доступа продиктован как удобством последующих манипуляций, так и необходимостью сохранения хорошего косметического эффекта операции. При необходимости можно менять место введения троакаров и их число (до 4 и даже 5).

После введения инструментов производится тщательная ревизия брюшной полости и определяются наличие и степень распространенности перитонита, характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки, возможность его удаления эндоскопическим способом и технические особенности операции - способы мобилизации и пересечения.

Червеобразный отросток захватывается мягким зажимом за брыжейку, подтягивается кпереди и вниз и "вывешивается" для ревизии брыжейки. В зависимости от опыта хирурга, характера изменений брыжейки и наличия инструментов избирается способ ее пересечения - коагуляционпый, лигатурный, клипировапие и аппаратный.

Нет необходимости выделять и перевязывать отдельно ветви аппендикулярной артерии. Если жировая ткань в брыжейке и инфильтрация не выражены, видны артерия и ее ветви, то можно избрать любой из способов мобилизации и их комбинацию.

У основания отростка в брыжейке диссектором или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка перевязывается с помощью интра - или экстракорпоральной техники. В удобной ситуации (небольшая брыжейка, выражен магистральный сосуд) можно произвести лигирование брыжейки клипаппликатором. При широкой брыжейке и выраженных ветвях артерии можно последовательно их клиппировать и пересекать.

В тех случаях, когда артерия не имеет магистрального ствола, в брыжейке выражена жировая клетчатка и отмечается ее воспалительная инфильтрация, лучше использовать коагуляционный способ биполярным зажимом. Выполняется этот этап последовательно анте - и ретроградно в зависимости от особенностей экспозиции: коагулированная часть брыжейки пересекается ножницами и т. д.

Если обнаруживаются выраженный отек, инфильтрация и микроабсцессы (1), то брыжейку желательно пересекать с помощью сшивающего аппарата, накладывая его как можно проксимальнее.

Хорошим считается лазерный способ пересечения брыжейки, но при его использовании необходимо соблюдать особую осторожность. Им непросто управлять, и имеется опасность повреждения толстой кишки и других органов.

В отличие от открытой хирургии во время эндоскопической аппендэктомии нет необходимости при воспалительных изменениях брыжейки прибегать к значительной мобилизации отростка у купола кишки.

После мобилизации отростка определяется способ аппендэктомии, он может быть традиционным лигатурным и с применением сшивающих аппаратов. Применение последних показано, особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки.

Традиционно уже в эндоскопической хирургии на основание отростка накладываются две лигатуры рядом и, отступя 1 - 1,5 см, - третья. Способы и принципы лигирования общеизвестны. Удобно использовать готовые эндопетли, ускоряющие выполнение этого этапа.

Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции или высокоэнергетическим лазером. Достигаемая ими стерилизация линии пересечения червеобразного отростка позволяет отказаться от традиционного метода завершения аппендэктомии - перитонизации, погружения его культи в купол слепой кишки различными видами швов. Кстати, этот этап операции открытой аппендэктомии таит в себе известные опасности развития осложнений.

Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через 10-мм троакар. В случае выраженной деструкции отростка с целью профилактики инфицирования передней брюшной стенки в области прокола его необходимо извлекать в специальном пластиковом контейнере.

Некоторые хирурги, следуя традициям открытых вмешательств при остром аппендиците, погружают перевязанную одной лигатурой культю червеобразного отростка в купол слепой кишки дополнительным кисетным швом, сформированным ручным способом.

Одним из важнейших этапов лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом, является адекватная санация брюшной полости. Использование лапароскопической техники позволяет хирургу тщательно осмотреть все отделы брюшной полости, удалить экссудат и фибринозные наложения, разделить рыхлые спаечные сращения (профилактика ранней спаечной непроходимости), промыть брюшную полость растворами антисептиков, а при необходимости и дренировать ее. При аппендикулярном распространенном перитоните применение дренажей далеко не всегда бывает эффективным, поэтому лапароскопическую санацию брюшной полости следует повторить через 12 - 24 часа, используя общеизвестные принципы динамической лапароскопии. Повторные санационные вмешательства должны проводиться ежедневно до полного стихания воспалительного процесса брюшины, прекращения экссудации и восстановления двигательной активности кишечника. При периаппендикулярном абсцессе удаление отростка производится по описанным методикам, а полость абсцесса тщательно санируется с оставлением дренажа.

Определенные трудности могут возникнуть в удалении ретроцекально ретроперитонеально расположенного отростка. В этом случае следует использовать метод ретроградного его удаления: первым этапом отросток отсекается от кишки, а дальнейшее его выделение из забрюшинной клетчатки производится тупым путем с использованием марлевого шарика-тупфера и монополярной электрокоагуляции.

Большинство авторов считают необходимым интраоперационное введение парентерально антибиотиков широкого спектра действия больным с деструктивным аппендицитом.

Лапароскопическую операцию закапчивают удалением газа и троакаров из брюшной полости, контролируя отсутствие кровотечения из проколов брюшной стенки через лапароскоп.

Анализируя и обобщая накопленный опыт операций, который у некоторых авторов (F. Gotz, 1994) превысил тысячу, можно отметить несколько преимуществ эндоскопического метода перед хирургическим: легкое течение послеоперационного периода, нс требующее у 80 - 90% пациентов применения обезболивающих средств; короткий (1-3 дня) период госпитализации и возвращения к трудовой деятельности, меньшее количество (1 - 4 %) послеоперационных осложнений и низкую летальность (0,5 - 0,7%).

Продолжительность операции лапароскопической аппендэктомии, но мере накопления опыта, уменьшается с 40 - 60 минут до 20 - 30.

Операцию лапароскопическую аппендэктомию удается выполнить у 95 - 98% больных. Причинами перехода к лапаротомии являются перитонит, атипическое расположение червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, перфорация основания червеобразного отростка, развитие осложнений (кровотечений из брыжейки, повреждение органон).

Инфекционные осложнения брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, продолжающийся перитонит) и передней брюшной стенки - основные проблемы послеоперационного периода, отмечающиеся чаще у больных с деструктивным аппендицитом. Их частота достигает 1,5 - 2,0%. Методом профилактики и лечения являются дренирование и динамическая лапароскопия с санацией брюшной полости, включающая несколько сеансов. При отсутствии опыта эндоскопического ведения больных в послеоперационном периоде показана лапаротомия.

Таким образом, операция лапароскопическая аппендэктомия, как никакая другая операция с использованием эндоскопических технологий, имеет большое значение для практического здравоохранения в связи с большой частотой острого аппендицита. В ряде клиник Европы (А. Pier, F. Gotz. 1993) она почти вытеснила традиционный подход к его лечению, и соотношение эндоскопических и хирургических опе раций составляет 17: 1.

В России уже давно подготовлены условия к применению лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии, так как большинство лечебных учреждений широко используют лапароскопию в дифференциальной диагностике причин "острого живота" и накопили большой опыт решения тактических вопросов с ее помощью. Очень интересны в этом свете рассуждения некоторых зарубежных хирургов (W. Р. Geis, 1992), обосновывающих применение лапароскопического метода и повторяющих опыт российских хирургов. Они состоят в том, что лапароскопическая технология, обладающая широкими диагностическими и лечебными возможностями и небольшой травматичнстью, наиболее перспективна у женщин, у пациентов с типичным расположением отростка и нетипичной клиникой болезни; у стариков; у пациентов с особыми профессиями (спортсмены, актеры), у лиц, страдающих инфекционными заболеваниями и опасностью инфицирования медицинского персонала, применяющего острые режущие предметы.

Широкое внедрение лапароскопического метода лечения острого аппендицита снова поставило для решения вопрос о тактике при остром "катаральном" аппендиците. В тех случаях, когда визуальные данные неубедитель ные, а результаты инструментальной пальпации (плотность, ригидность отростка) - отрицательные, следует отказаться от проведения аппендэктомии, особенно у детей (А. Ф. Дронов с со-авт. 1993), произвести тщательную ревизию органов брюшной полости с целью диагностики других заболеваний, подвергнуть больного тщательному обследованию после лапароскопии.

Подобная тактика, к применению которой прибегают лишь немногие лечебные учреждения, открывает перспективы исключения диагностических и тактических ошибок, сокращения в 2 - 3 раза проведения напрасных аппен-дэктомий, профилактики послеоперационных осложнений, уменьшения материальных затрат и продолжительности лечения.

Большие лечебные возможности динамической лапароскопии позволят обезопасить больных с деструктивными формами аппендицита от развития тяжелых послеоперационных осложнений и расширить показания к применению лапароскопической аппендэктомии.

Итак, внедрение в практику операции лапароскопической аппендэктомии открывает новую главу в неотложной хирургии самого распространенного заболевания, каким является аппендицит.

< ="удаление аппендицита"> Хронический аппендицит - причины, симптомы, диагностика и лечение

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!