Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)

  

|CПбГМА имени И. И.Мечникова |

|Кафедра внутренних болезней №1 |

|Зав. Кафедрой: проф. А. В.Шабров |

|Преподаватель: ассистент Т. В.Селявина |

Академическая история болезни

Возраст: 72 года

Место работы (профессия): пенсионер

ANAMNESIS MORBI

Заболевание началось остро 09 октября 2002 года, после того, как на

Ночь выпил стакан прохладительного напитка, в 5 часов ночи стали беспокоить

Кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная

Температура (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую

Помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадой скорой помощи больной

Не располагает. К 7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван

Участковый терапевт, который и направил больного в 23-ю городскую больницу

В связи с подозрением на пневмонию. 10 октября в 17:00 с жалобами на

Высокую температуру тела (39(С), постоянные колющие боли в правом

Подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с

Выделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с диагнозом острая

Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной

Наследственные и онкологические заболевания у родителей и

Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной

Квартире на улице Сидова д. 86 кв. 186. Питание регулярное 3-4 раза в день.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и

Страховой полис имеется. Инвалид II группы.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид

Соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без

Высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый

Нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина

Складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный,

Соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета,

Чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены.

Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек

Бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных

Дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров,

Влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб,

Ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная

Границы абсолютной сердечной тупости:

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

По l. parasternalis - верхний край 6-го ребра

По l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра

По l. axillaris anterior - 7 ребро

По l. axillaris media - 8 ребро

По l. axillaris posterior - 9 ребро

По l. scapuiaris - 10 ребро

По l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

По l. parasternalis - -------

По l. medioclavicularis - -------

По l. axillaris anterior - 7 ребро

По l. axillaris media - 9 ребро

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы

Частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки

Выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте

Дыхания, подвздут, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-

Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области

В виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см,

Подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном

Месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью,

Шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная

Кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе,

Ампула прямой кишки пуста.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не

Пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Наружные половые органы без изменений. Дизурических явлений нет.

Мочеиспускание не затруднено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена.

Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.

Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Больной - мужчина 72 лет без особых конституциональных особенностей,

Вид соответствует возрасту. Ведущими симптомами у него являются постоянные

Колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании, кашле и

Пальпации; кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При

Поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39(С),

Постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком

Дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка,

Слабость. Обоснование диагноза в основном основано на анализе жалоб

Больного и анамнеза заболевания. На основании жалоб больного (кашель с

Небольшим количеством белой мокроты, колющая боль в правом подреберье,

Усиливающаяся при дыхании, пальпации и кашле). На основании анамнеза

Заболевания (острое появление жалоб после выпитого накануне холодного

Напитка). На основании объективных данных (притупление перкуторного звука

Над нижним отделом правого лёгкого, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов

В нижнем отделе праваго лёгкого и жёсткое дыхание), у больногго можно

Заподозрить наличие внебольничной правосторонней очаговой нижнедолевой

Пневмонии. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков

Острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в

Лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного

СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества

Общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут

Изменяться под действием интоксикации).

3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты, в том числе на

БК и на атипичные клетки. Назначаем для установления этиологии

Заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме

<"внебольничная пневмония"> Пневмония, статистика пневмонии, внебольничная и госпитальная пневмония, симптомы пневмонии, лекарства от пневмонии, упражнения при пневмонии

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!