Актуальные аспекты применения азитромицина (Азитрал) в терапии внебольничных пневмоний у взрослых

  

Бердникова Н. Г.

Внебольничная Пневмония является самым распространенным заболеванием, частым поводом для госпитализации, а также ведущей причиной смертности от инфекционных болезней. Заболеваемость Внебольничной Пневмонией в России составляет 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет, для Европы этот показатель почти в 4 раза больше. Однако как в Европе, так и в России пожилые пациенты более подвержены этому инфекционному заболеванию [1,15].

Лидирующее положение в этиологии Внебольничных Пневмоний по–прежнему остается за грамположительной и атипичной флорой, и только в 3–10% случаев принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (за исключением гемофильной палочки и легионеллы) [3,15]. В последнее время появились сведения о возрастающей доли атипичных Пневмоний среди всех случаев негоспитальной Пневмонии. По имеющимся литературным данным, было показано, что на Streptococcus pneumoniae приходится 20–60% от числа верифицированных пневмоний, независимо от степени их тяжести. Среди больных пневмонией с бактериемией на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания, на атипичные возбудители – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae –до 10–20% (их распространенность очень зависима от сезона, возраста больных, географического региона); Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др.) играют значительно меньшую роль в генезе Внебольничных пневмоний, однако их значение возрастает по мере нарастания тяжести заболевания [4,15]. Лидирующее положение среди антибактериальных препаратов, действующих на главные возбудители Внебольничной пневмонии, остается за амоксициллином, амоксициллин/клавунатом, цефалоспоринами II и III поколения, а также карбапенемами. Возбудителями атипичной пневмонии являются микроорганизмы, расположенные внутриклеточно (хламидии, микоплазмы, легионеллы), по отношению к которым неэффективны традиционные b–лактамные средства [10]. По причине широкого использования и, как следствие, развития устойчивости, макролиды демонстрируют недостаточную активность против S. pneumonia, а против H. influenza обладают невысокой природной активностью, хотя при Внебольничных нетяжелых пневмонях у лиц молодого возраста являются достойной альтернативой бета–лактамам [5,12–14]. В последнее же время макролиды все чаще позиционируются, как препараты первой линии в Терапии атипичных пневмоний, возбудителями которых являются Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. Chlamydia pneumoniae. Это открывает новые перспективы для использования макролидов, и в первую очередь в амбулаторной практике. Следует также помнить, что макролиды являются самыми безопасными среди антибактериальных препаратов и остаются средством выбора при непереносимости пенициллинов, а при лечении новорожденных, детей кормящих матерей и беременных альтернативы макролидам практически нет [6,10,11].

Вопрос о проведении антибактериальной Терапии пневмоний всегда должен решаться незамедлительно, что позволяет не только улучшить исход заболевания, но и избежать осложнений. Антибактериальные препараты чаще всего назначают эмпирически, так как в 20–30, а по некоторым данным, и в 50% случаев не удается выявить микроорганизм, вызвавший пневмонию. К тому же проведение микробиологических исследований требует времени, а их специфичность и чувствительность невысока [1]. В случае, если пневмония развилась на фоне хронических заболеваний легких (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и др.) и имеются данные предшествующего микробиологического исследования мокроты с указанием чувствительности найденных микроорганизмов к антибиотикам, то решение о назначении антибактериального препарата должно быть принято на основании результатов этого исследования.

Как правило, диагностика пневмоний не вызывает затруднений в случаях классически протекающей пневмонии. Основная проблема клинициста, сталкивающегося с атипичной пневмонией – трудности в постановке этого диагноза, при этом выбор антибактериальной Терапии не составляет сложностей. Для установления диагноза пневмонии опираются на эпидемиологические, клинические и рентгенологические данные. Нехарактерная для классической пневмонии клиническая и рентгенологическая картина, внелегочные проявления, данные эпидемиологического анамнеза, отсутствие эффекта от b–лактамных антибиотиков, дают возможность заподозрить атипичную пневмонию (табл. 1) [1,2,8,10].

На тяжесть течения пневмонии и ее клиническую картину влияют не только сам инфекционный агент, но и другие факторы: возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы. В связи с этим атипичная пневмония может приобретать черты типичной (как правило, легионеллезная) и, наоборот, типичная пневмококковая пневмония может протекать с атипичной симптоматикой. В связи с этим при проведении эмпирической Терапии при неизвестном возбудителе используются комбинации b–лактамных антибиотиков и макролидов или монотерапия новыми фторхинолонами [10].

Микробиологические характеристики

Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae являются внутриклеточными возбудителями и могут длительно персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце, способствовать возникновению аллергии, значительно утяжелять течение неспецифических бронхо–легочных заболеваний (хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь и т. д.) и являться причиной их обострения. Legionella – грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) нечасто вызывает внебольничную пневмонию (2–10%). В основном, инфекции Legionella spp. характерны для регионов с теплым климатом (страны Средиземноморья), и довольно редко для стран Северной Европы. Однако течение внебольничной легионеллезной пневмонии, как правило, тяжелое, а смертность при отсутствии или неэффективности антибактериального лечения достигает 16–30%; при госпитальных легионеллезных пневмониях смертность увеличивается до 50% [8,15].

Клинические, инструментально–лабораторные и эпидемиологические характеристики типичной и атипичных пневмоний представлены в таблице 1.

Лабораторная диагностика

Атипичной пневмонии

Диагностические тесты для выявления атипичных возбудителей имеют ограниченное значение и, как правило, используются в случаях неясного диагноза и отсутствия эффекта на стандартную антибактериальную Терапию. Выделение возбудителей атипичной пневмонии с помощью традиционного бактериологического исследования мокроты невозможно. В настоящее время для диагностики большое значение имеют иммунологические методы, направленные на выявление антигенов и/или антител в биологических жидкостях (мокрота, мазки, бактериальные смывы, кровь). Самый распространенный метод – это метод иммунофлюоресценции (ИФА), основанный на обнаружении специфических IgM–, IgA– и IgG–антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. При первичном инфицировании сначала появляются антитела класса М, затем – G и в последнюю очередь – А. По мере снижения иммунного ответа происходит снижение титра антител каждого из классов. Иммунный ответ при повторном проникновении возбудителя характеризуется быстрым нарастанием титра антител классов G и A и практически полным отсутствием антител класса М. В результате адекватной терапии наблюдается 2–3–кратное снижение антител классов М или G и A. Если уровень IgA не падает после проведенного лечения, то это является свидетельством хронизации процесса. Критерием активной хламидийной, микоплазменной или легионеллезной инфекции являются, как минимум, четырехкратное увеличение титров IgG или IgA в парных сыворотках крови, взятых с 24–недельным интервалом в остром периоде, а затем в периоде реконвалесценции, или однократно определяемый высокий титр антител. Значение ИФА для легионелл носит ретроспективный характер, так как повышенные титры антител определяются не ранее, чем через 14–21 день. В последнее время разработан ПЦР метод для этих инфекций, позволяющий быстро осуществить диагностику, однако этот метод ограничен по причине своей сложности, высокой цены, а его клиническое значение продолжает изучаться [8].

Лечение атипичной пневмонии

Микробиологические характеристики возбудителей атипичных пневмоний объясняют отсутствие эффекта от стандартной терапии b–лактамными антибиотиками, действующими на бактериальную стенку, и обусловливают использование антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Из всех антимикробных препаратов такими свойствами обладают макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, которые и являются средствами не только антибактериальной, но и эрадикационной терапии. Тем не менее макролиды являются средствами выбора с учетом особенностей их спектра действия, удачных фармакокинетических и фармакодинамических характеристик, высокого профиля безопасности и хорошей переносимости. Макролиды являются самой безопасной группой антибиотиков. Следует помнить, что тетрациклины противопоказаны при беременности и пациентам с печеночной недостаточностью. К тому же, возросла резистентность микроорганизмов к тетрациклинам. Кроме того, макролиды по сравнению с тетрациклинами, фторхинолонами безопасны при лечении новорожденных, детей и беременных. С учетом всего вышеизложенного макролиды (азитромицин) можно считать препаратом первого ряда для лечения атипичной пневмонии.

Как уже было сказано, механизм действия макролидов связан с нарушением синтеза белка в клетках микроорганизмов. Макролиды накапливаются в больших количествах в фосфолипидном слое мембран лизосом альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и фибробластов, которые составляют самое большое депо препарата. Макрофаги, содержащие Азитромицин. транспортируют его в очаг инфекционного воспаления, создавая в нем концентрацию выше, чем в здоровых тканях. Было показано, что в слизистой бронхов концентрация Азитромицина в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете в 80 раз превышает сывороточную. Для Азитромицина характерен постантибиотический эффект, в основе которого лежат необратимые изменения в рибосомах микроорганизма, благодаря чему антибактериальное действие пролонгируется, сохраняясь в течение срока, необходимого для ресинтеза новых функциональных белков микробной клетки. Показано, что процесс диффузии в макрофаги Азитромицина гораздо дольше (24 ч), чем рокситромицина и кларитромицина (15–20 мин.), но при этом максимальная концентрация Азитромицина в клетках сохраняется около 48 ч. Известно, что после приема одного грамма азитромицина его противоинфекционное действие сохраняется до 7 дней. Для макролидов характерно не только антибактериальное, но и противовоспалительное и иммуномодулирующее свойства: ингибирование «окислительного взрыва», в результате чего уменьшается образование окисляющих соединений и, как следствие, снижается способность повреждать собственные ткани и бактериальные клетки (у азитромицина этот эффект в меньшей степени выражен, чем у других макролидов); ингибировать синтез и секрецию провоспалительных цитокинов, как интерлейкины –1, –6, –8, фактор некроза опухоли – альфа (ФНО–a), что способствует увеличению секреции противовоспалительных интерлейкинов–2, –4, –10; также макролиды препятствуют адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма и тормозят экспрессию факторов вирулентности, а по степени влияния на фагоцитоз и киллинг нейтрофилов (особенно против хламидий) азитромицин занимает первое место по сравнению с другими макролидами [7,11].

Несмотря на то, что терапия азитромицином (Азитралом) для лечения внебольничных пневмоний составляет 3–5 дней, для терапии атипичных пневмоний курс лечения должен быть не менее чем 2–3 недели. В противном случае повышается риск рецидива инфекции. Хотя имеются сообщения и об эффективности более короткого курса азитромицином – азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней или по 250 мг 2 раза в сутки в 1–й день и по 250 мг 1 раз в сутки со 2–го по 5–й дни. При нетяжелом течении микоплазменных и хламидийных пневмоний антимикробные препараты назначаются внутрь в среднетерапевтических дозах. Разумеется, пероральные формы антибактериальных препаратов должны обладать высокой биодоступностью, которая и характерна для макролидов, в том числе и азитромицина Азитрала. Интерес представляют сообщения о том, что макролиды, преимущественно азитромицин, значительно сокращают сроки госпитализации и снижают вероятность летального исхода. По мнению исследователей, это связано с противовоспалительными и иммуннокорректирующими свойствами макролидов, причем у азитромицина подобные проявления были выраженней, чем у кларитромицина [9,15].

Активностью по отношению к атипичным пневмониям также обладают и фторхинолоны – офлоксацин, ципрофлоксацин, в связи с чем эти антимикробные препараты рассматриваются в качестве альтернативы макролидам при данных инфекциях. Высокую активность проявляют новые фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин, которые успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии. Однако профиль безопасности (уступающий азитромицину) и высокая стоимость ограничивают их возможность в Применении.

Было показано, что Применение антимикробных средств без иммунокорригирующей терапии у многих больных приводит к временному подавлению возбудителей; на фоне чего происходит сохранение и даже усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидива заболеваний [8]. Все это требует комплексного подхода к терапии атипичных пневмоний, включающей, помимо антимикробных средств, препараты, направленные на коррекцию иммунитета.

Выводы

Таким образом, азитромицин (Азитрал) является высокоэффективны антибактериальным препаратом с высоким профилем безопасности и может служить достойной альтернативой b–лактамным антибиотикам в терапии нетяжелых внебольничных пневмоний. В современных условиях при повышении уровня заболеваемости атипичными пневмониями азитромицин удерживает лидирующие позиции и является препаратом первой линии.

Литература:

1. Авдеев С. Н. Лечение внебольничных пневмоний. РМЖ, 2004, том 12, №2, стр. 70–75

2. Архипов В. В. Цой А. Н. Чучалин А. Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. Consilium medicum", 2002; том 4, №12: стр. 620–645

3. Буданов С. В. Азитромицин (сумамед) основные свойства и особенности Применения в терапии внебольничной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия, 2000; N10, стр. 28–37.

4. Дворецкий Л. И. Азитромицин в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Позиции сохраняются РМЖ, 2004; Том 12, № 2, стр. 83–87.

5. Козлов Р. С. Сивая О. В. Шпынев К. В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999–2005 гг. результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС–I и ПеГАС–II. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2006; 8(1), стр. 33–47.

6. Лукьянов С. В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей Consilium Medicum Пульмонология, 2005; 07, №1, стр. 12–17.

7. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Под ред. Федосеева Г. Б. С–Петербург: Нормед–издат. 1998.

8. Мусалимова Г. Г. Саперова В. Н. Карзакова Л. М. Микоплазменные и хламидийные пневмонии. Методическая рекомендация. Чебоксары, 2003.

9. Синопальников А. И. Новые горизонты Применения макролидов при инфекции дыхательных путей. Российские медицинские вести. 2004; №2, том 9, стр. 16–22.

10. Синопальников А. И. Атипичная пневмония. РМЖ, 2002; том 10, №23, стр. 1080–1085.

11. Смоленов И. В. Красильникова А. В. Фармакоэкономические Аспекты Применения азитромицина различных производителей при внебольничных пневмониях у Взрослых. Фарматека, 2003; № 13 стр. 78–87 (8).

12. Страчунский Л. С. Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич, 1998.

13. Страчунский Л. С. Белоусов Ю. Б. Козлов С. Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва, 2000.

14. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. Под ред. Яковлева В. П. Яковлева С. В. Москва: Литера. 2003.

15. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под ред. Чучалина А. Г. Москва: Литера, 2004.

16. Чучалин А. Г. Синопальников А. И. Страчунский Л. С. и др. Внебольничная пневмония у Взрослых. практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин Микробиология. Антимикробная химиотерапия. 2006; 8(1), стр. 54–86.

17. Garcia Vazquez Е, Mensa J. Martinez J. A. et al. Снижение летальности пациентов с внебольничной пневмонией при применении комбинации макролида и бета– лактамного антибиотика по сравнению с монотерапией бета–лактамами. Eur J Clin Microbiol. Infect. Dis. 2005; № 24, 190–195.

<"пневмония у взрослых"> Нозокомиальная пневмония у взрослых | Цефтобипрол (Zeftera) против MRSA

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!