Тяжелая внебольничная пневмония в многопрофильном стационаре. Клинико-морфологические сопоставления.1

  

Профессор Л. А. Алексанян, к. м.н. Е. И. Вовк, М. И. Дзивина, к. м.н. И. А. Пешкова кафедры клинической фармакологии и патологической анатомии МГСМУ Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи ГКБ № 50 департамента здравоохранения правительства города Москвы

Профессор Л. А. Алексанян

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных ) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

В соответствии с рабочей классификацией принято выделять следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным инфекционным острым заболеваниям городского населения. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9) случаев внебольничной пневмонии (ВП). Согласно другим источникам заболеваемость ВП в России составляет 14-15%, а общее число ежегодно болеющих этим заболеванием - превышает 1 500 000 человек. По данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в течение 2000-2003 гг. превышала 40%. Общая летальность при ВП варьирует в пределах 5%-7%. Летальность при ВП у госпитализированных пациентов в странах Европы и США составляет 8-14%. Улиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность при ВП оказывается не более 1-3%. У больных старших возрастных групп, пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также в случаях тяжелого течения пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает 15-30%.

Последнее десятилетие XX века было отмечено огромными усилиями по разработке и активному внедрению в клиническую практику согласительных рекомендаций, регламентирующих ведение пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями. В 2003 году в нашей стране были опубликованы первые национальные рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике», подготовленные группой экспертов Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Согласно рекомендациям, ВП - это острое, возникшее во внебольничных условиях заболевание нижних дыхательных путей, сопровождающееся характерными симптомами (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких. Известно четыре патогенетических механизма инфицирования респираторных отделов легких, обуславливающих развитие пневмонии.

Наиболее часто встречается аспирация содержимого ротоглотки. Этот путь всегда реализуется при повреждении защитных механизмов клиренса трахеобронхиального дерева, когда создаются благоприятные условия для проникновения микроорганизмов, колонизирующих ротоглотку (например, Streptococcus pneumoniae) в нижние дыхательные пути (например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов). В отдельных случаях пневмония развивается при проникновении даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития пневмонии, имеет значение при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями (например, Legionella spp). Острое гематогенное инфицирование респираторных отделов легких из внелегочного очага инфекции (например, при эндокардите трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза Staphylococcus spp.) и непосредственное распространение возбудителя из ограниченного очага инфекции (например, при проникающих ранениях грудной клетки, заболеваниях средостения) встречаются существенно реже и, по сути, являются особыми формами пневмонии.

Этиология ВП непосредственно связана с микрофлорой, обычно колонизующей верхние отделы дыхательных путей (таблица 1). Типичными возбудителями ВП являются Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (10-20%). Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%. Препаратами выбора для лечения пневмококковой пневмонии являются бета-лактамные антибиотики - бензилпени-циллин, аминопенициллины, в том числе защищенные, цефалоспорины II-III поколения. Макролидные антибиотики являются резервными средствами при непереносимости бета-лактамов. Также высокоэффективны новые фторхинолоны (левофлоксацин, мок-сифлоксацин). Haemophilus influenzae - значимый возбудитель пневмонии у курильщиков и больных ХОБЛ, в 10% является резистентным к бета-лактамным антибиотикам и в 20% - ко-тримоксазолу.

Препаратами выбора для лечения пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин при приеме внутрь предпочтительнее ампициллина, так как существенно лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта и реже дозируется), «защищенные» аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат (препарат сохраняет активность против штаммов, продуцирующих бета-лактамазы), цефалоспорины II поколения. Данных о более высокой клинической эффективности цефа-лоспоринов III-IV поколений и карбапенемов в отношении гемофильной палочки нет. Высокой клинической эффективностью также характеризуются фторхинолоны, причем различий между ранними препаратами (ципрофлоксацин, офлоксацин) и новыми (левофлоксацин, моксифлоксацин) нет.

К более редким (3-5%) возбудителям ВП относят Staphylococcus a ureus, Escherichiacoli, Klebsiella pneumonia и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Staphylococcus aureus - нечастый возбудитель типичной ВП, однако его значение возрастает у лиц пожилого возраста, особенно - после перенесенного гриппа, наркоманов, злоупотребляющих алкоголем.

Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксацил-лин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны. Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии также имеют важное этиологическое значение при ВП у пациентов пожилого возраста, алкоголиков и больных с отягощенным коморбидным фоном. Необходимо уточнить, что в отличие от пациентов с активным иммунитетом слизистых оболочек, у больных с полиорганной недостаточностью любой этиологии с приобретенной некомпетентностью иммунной защиты (при сахарном диабете, хронических воспалительных заболеваниях легких, застойной сердечной недостаточности, хронической алкогольной интоксикации и других) эти возбудители более интенсивно заселяют кожу, слизистые оболочки бронхиального дерева и кишечника. Известно, что Klebsiella часто вызывает мультилобарное поражение легких, с тенденцией к раннему образованию плеврального выпота и ранней деструкции.

Для ВП, вызванной Klebsiella pneumoniae, характерно бурное начало заболевания с продуктивным кашлем и высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, частым развитием септического шока и тяжелой дыхательной недостаточностью. Наиболее высокой природной активностью в отношении этих микроорганизмов обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Препаратами выбора для лечения вне-больничных пневмоний, вызванных энтеробактериями, являются цефалоспорины III поколения.

Таблица 1 Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии v взрослых

<"внебольничная пневмония"> CONSILIUM MEDICUM UKRAINA. №1 2008

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!