Рациональная антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей

  

Н. А.Коровина, А. Л.Заплатников

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва

П невмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких, диагностируемое на основании синдрома дыхательных расстройств, типичных физикальных и рентгенографических изменений [1–3]. Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости и серьезность прогноза, особенно у детей раннего возраста, определяют значимость данной проблемы для педиатрической практики [4–7]. При этом отмечено, что в течение последних 20–30 лет реальная заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста существенно не изменилась и сохраняется прямая зависимость частоты развития заболевания от социально-экономического уровня семьи и страны проживания в целом. Так, в экономически развитых странах частота случаев пневмонии у детей практически в 3–5 раз меньше, чем в развивающихся государствах (WHO, 1995).

Заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста (WHO, 1995)

в развитых странах – 30–40 на 1000 детей
    в развивающихся странах – 100–200 на 1000 детей

Актуальность обсуждаемой проблемы обусловлена не только высоким уровнем заболеваемости, но и существенной летальностью от пневмонии у новорожденных и детей раннего возраста [1, 4, 5, 7]. Особенно высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечен в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами. Так, по данным ВОЗ, в этих странах у детей в возрасте до 5 лет каждый 8–9-й случай пневмонии заканчивается летально. При этом основными причинами неблагоприятного исхода пневмонии у детей считают позднюю диагностику заболевания и отсутствие адекватной антибактериальной терапии (WHO, 1995). Учитывая это, основные усилия по снижению летальности от пневмонии должны быть направлены на разработку алгоритмов ранней диагностики и рациональной этиотропной терапии.

Рис. 1. Выбор антибактериальной терапии внебольничной типичной пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 мес.

Рис. 2. Выбор антибактериальной терапии атипичной (хламидийной) пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 мес.

Рис. 3. Выбор антибактериальной терапии атипичной (пневмоцистной) пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 мес.

Рис. 4. Выбор антибактериальной терапии внебольничной типичной неосложненной пневмонии у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет.

Рис. 5. Выбор антибактериальной терапии типичной неосложненной пневмонии у детей в возрасте от 6 до 14 лет.

Рис. 6. Выбор антибактериальной терапии атипичной неосложненной пневмонии у детей в возрасте от 6 мес до 14 лет.

Следует отметить, что в отечественной педиатрической практике существуют четкие клинико-инструментальные критерии диагностики пневмонии, высокая информативность которых проверена временем [8, 9]. Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие пневмонии у детей, являются синдром дыхательных расстройств (тахипноэ, одышка), лихорадка, интоксикация, цианоз, кашель, а также типичные физикальные изменения. Дети, у которых выявляется данная клиническая симптоматика, согласно существующим регламентирующим документам [7], должны быть обследованы рентгенологически. Включение обязательного рентгенологического подтверждения пневмонии в "золотой стандарт" диагностики не только способствует уменьшению гипердиагностики, но и позволяет, верифицировав патологический процесс на ранних стадиях развития, своевременно назначить целенаправленную этиопатогенетическую терапию, что значительно улучшает прогноз заболевания [1, 4, 6, 7].

Показания к рентгенологическому обследованию легких

Показанием к назначению рентгенологического обследования следует считать наличие хотя бы одного из следующих факторов у ребенка с кашлем и лихорадкой:

    одышка;
    цианоз;
    выраженные симптомы интоксикации;
    типичные аускультативные и перкуторные изменения в легких (особенно асимметричной локализации)

При клинико-рентгенологическом подтверждении пневмонии назначение антибактериальной терапии должно быть незамедлительным. В то же время отсутствие возможностей для проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки у ребенка с клиническими признаками пневмонии не должно приводить к отсроченному назначению антибиотиков.

Следует отметить, что для отечественной педиатрической практики вопросы этиотропной терапии пневмоний, несмотря на разработку в последние годы алгоритмов рационального выбора антибиотиков при данных заболеваниях у детей, продолжают оставаться актуальными [6, 7, 10–13]. Среди основных причин этого следует выделить такие факторы, как несвоевременность назначения антибиотиков и неадекватный их стартовый выбор. При этом у некоторых педиатров сохраняется "сила привычки" к определенным антибактериальным лекарственным средствам, терапевтическая эффективность которых в настоящее время существенно снизилась (ко-тримоксазол, пенициллин и др.). Также, все еще нередко, решение о выборе конкретных антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у врачей-педиатров основано на “интуиции” и субъективных “фармакологических привязанностях”, а не на фактах доказательной медицины. Так, проведенный нами анализ причин развития тяжелых и осложненных форм данного заболевания у 42 из 835 детей раннего возраста, госпитализированных в Тушинскую городскую детскую больницу Москвы по поводу внебольничной пневмонии, показал, что среди стартовых антибактериальных средств все еще нередко встречаются такие препараты, как ко-тримоксазол, гентамицин, феноксиметил-пенициллин. Учитывая это, следует более активно внедрять в практику здравоохранения алгоритмы рациональной антибактериальной терапии при пневмониях у детей, разработанные ведущими отечественными педиатрами [7, 11].

Принимая во внимание, что наиболее эффективным способом лечения инфекционно-воспалительных процессов (в том числе и пневмонии) является этиотропная терапия, основанная на определении возбудителя заболевания, наиболее оптимальным вариантом классификации пневмоний следовало бы считать этиологический принцип ее построения. К тому же данные подходы лежат в основе классификации пневмонии, рекомендованной ВОЗ для статистического мониторинга заболеваемости населения [3]. Однако использование данной классификации на практике сдерживается трудностями этиологической диагностики пневмонии. В то же время было отмечено, что этиология пневмонии зависит от условий инфицирования и возраста заболевшего ребенка. Так, было установлено, что при развитии пневмонии в домашних (амбулаторных) условиях у детей в возрасте старше 6–8 мес наиболее частым возбудителем является пневмококк. Реже этиологическими факторами пневмоний, развившихся в домашних условиях, являются гемофильная палочка, микоплазма и другие возбудители. В то же время в условиях госпитального (внутрибольничного) инфицирования возбудителями пневмонии чаще становятся бациллярная флора (кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др.) и стафилококки. При внутриутробном инфицировании развитие пневмонии может быть связано с очень широким спектром возбудителей (различные вирусы, хламидии, стрептококки группы В, протей, клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки и др.). Анализ результатов изучения эпидемиологических и возрастных особенностей этиологии пневмонии у детей в зависимости от условий, в которых произошло развитие заболевания, позволил разработать новую рабочую классификацию пневмонии, имеющую четкую практическую направленность [2, 7]. Так, в соответствии с данной классификацией в зависимости от условий, в которых произошло инфицирование, выделяют внебольничные ("амбулаторные", "домашние"), внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) и внутриутробные пневмонии.

Внебольничными пневмониями называют такие формы острого инфекционного воспаления легких, при которых развитие заболевания произошло в обычных условиях жизни (вне лечебного учреждения). Если возникновение пневмонии произошло в условиях нахождения пациента в стационаре (не менее 72 ч с момента поступления), то такую пневмонию классифицируют как Внутрибольничную. Пневмонии считают Внутриутробными. если инфицирование произошло в анте - или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления – в течение 72 ч с момента рождения.

Существенным добавлением к данной классификации следует считать выделение типичных и атипичных форм пневмонии.

Типичная пневмония сопровождается характерными клиническими (фебрильная лихорадка, токсикоз, типичные физикальные данные) и рентгенологическими изменениями (пневмонические очаги, гомогенная инфильтрация) и вызывается типичной для данного возраста пневмотропной флорой.

Атипичными считают те варианты пневмонии, которые отличаются клинико-рентгенологическими особенностями (субфебрилитет; упорный, длительный, спастический кашель, диффузные изменения или негомогенная тень на рентгенограмме и др.) и вызываются хламидиями, микоплазмами, пневмоцистами и другими атипичными пневмотропными возбудителями.

Следует отметить, что независимо от этиологии пневмонии (типичные или атипичные пневмотропные возбудители), а также от условий, в которых произошло развитие заболевания, пневмония может протекать с разной степенью тяжести. Поэтому ошибочно считать, что внебольничная пневмония – это вариант нетяжелого инфекционного воспаления легких. Так, наш опыт свидетельствует, что среди всех госпитализированных детей раннего возраста с внебольничными пневмониями у 16,9–21,% пациентов имело место тяжелое течение заболевания.

Учитывая, что успех лечения пневмонии во многом определяется адекватно проводимой этиотропной терапией, в педиатрическую практику в последние годы активно внедряются положения согласительных документов по рациональной антимикробной терапии [7, 11]. В указанных рекомендациях, на основании современных данных об этиологии различных вариантов пневмонии и клинико-микробиологической эффективности применяемых при этом антибактериальных препаратов предложены варианты стартовой и альтернативной этиотропной терапии. Стартовую этиотропную терапию рекомендовано начинать с препаратов выбора (антибиотики, использование которых наиболее оправдано с позиций эффективности, безопасности и стоимости). Назначение альтернативных антибиотиков показано только при отсутствии эффекта от стартовой терапии либо при развитии побочных явлений, связанных с применением препаратов выбора. Следует отметить, что альтернативные антибактериальные препараты могут быть использованы и в качестве стартовой терапии, в тех случаях, когда у пациента имеется непереносимость рекомендуемых препаратов выбора.

Установлено, что у детей первых 6–8 мес жизни этиология внебольничной пневмонии может быть обусловлена как грамположительными (стафилококк, пневмококк) и грамотрицательными (кишечная палочка, клебсиелла, протей и др.) бактериями, так и внутриклеточными (хламидии, реже – пневмоцисты, микоплазмы) возбудителями. Выбор стартовый антибактериальной терапии при этом должен обязательно учитывать клинические особенности заболевания. Такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четко ограниченные физикальные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. При этом назначают антибиотики широкого спектра действия, устойчивые к действию бактериальных b - лактамаз, в виде монотерапии: амоксициллин/клавуланат, или ампициллин/сульбактам, или цефалоспорин II–III поколения, или комбинированной антибактериальной терапии: цефалоспорин II–III поколения + аминогликозид (рис. 1). При подозрении на атипичную пневмонию должны обязательно проводиться дополнительные исследования по уточнению этиологии, так как это позволит своевременно назначить целенаправленную этиотропную терапию. Верификация хламидийной этиологии пневмонии определяет необходимость назначения макролидных антибиотиков (рис. 2). При этом предпочтение должно отдаваться современным макролидам (мидекамицина ацетат или др.). Подтверждение пневмоцистной этиологии пневмонии является основанием для назначения ко-тримоксазола (рис. 3). Особо следует подчеркнуть, что лечение пневмонии у детей первых недель и месяцев жизни в связи с высоким риском развития осложнений должно осуществляться в условиях стационара.

Внебольничные пневмонии у детей дошкольного возраста чаще вызываются пневмококком и гемофильной палочкой. При этом если ребенок ранее получал природные или "незащищенные" полусинтетические пенициллины, то этиотропную терапию пневмонии целесообразно начинать с "защищенных" аминопенициллинов. В тех случаях, когда в предшествующие заболеванию месяцы ребенок не принимал антибиотики пенициллинового ряда или "незащищенные" аминопенициллины, для стартовой этиотропной терапии пневмонии может быть рекомендован амоксициллин (рис. 4). Атипичные пневмонии, вызванные хламидиями или микоплазмами, у детей первых 5–7 лет жизни встречаются значительно реже, поэтому макролиды следует рассматривать в качестве препаратов выбора только в тех случаях, когда имеет место непереносимость пенициллинов.

Основными возбудителями пневмонии у детей школьного возраста являются пневмококк и микоплазма, реже развитие заболевания обусловлено гемофильной палочкой. Так как у школьников чаще, чем в других возрастных группах, отмечаются пневмонии, вызванные микоплазмой, то макролиды наряду с аминопенициллином рассматриваются как препараты выбора (рис. 5). В случаях развития атипичной пневмонии хламидийной этиологии у детей старше 12 лет кроме макролидов могут использоваться тетрациклины (рис. 6).

Лечение детей с легкими и среднетяжелыми формами пневмонии в подавляющем большинстве случаев может осуществляться в амбулаторных условиях. Однако если при этом не обеспечивается адекватное динамическое наблюдение за состоянием ребенка или невозможно проведение дополнительных лечебных и диагностических мероприятий, а также при неблагоприятных социально-бытовых условиях, ребенок должен быть госпитализирован. В тех случаях, когда у ребенка с пневмонией имеются выраженные симптомы инфекционного токсикоза, проявления легочно-сердечной недостаточности, то независимо от возраста и социально-бытовых условий Показана срочная госпитализация .

При лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии у детей предпочтение должно отдаваться оральному приему антибиотиков. В случаях тяжелой пневмонии можно использовать метод ступенчатой антибактериальной терапии, при котором в период разгара заболевания назначается парентеральное введение антибиотика с последующим переходом при улучшении состояния на оральный прием данного препарата, выпускаемого в виде специальных лекарственных форм для приема внутрь.

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии, к сожалению, не всегда бывает безошибочным, поэтому очень важен своевременный анализ терапевтической эффективности проводимого лечения. Эффективность стартовой антибактериальной терапии при этом оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации, улучшению самочувствия и аппетита, а также тенденции к купированию одышки и тахикардии в течение первых 24–48 ч лечения. Сохранение лихорадки и симптомов интоксикации на фоне лечения антибактериальным препаратом в течение 24–48 ч свидетельствует об отсутствии эффекта от проводимой терапии и требует смены антибактериального препарата на альтернативный.

Продолжительность антибактериальной терапии определяется сроками полной элиминации возбудителя, которая при неосложненном течении пневмонии достигается к 7–10-му дню применения антибактериальных средств. При хламидийных пневмониях антибактериальную терапию макролидами (кроме азитромицина) следует проводить не менее 14 дней. При пневмоцистных пневмониях продолжительность использования ко-тримоксазола составляет 2–3 нед [14].

Таким образом, практическое использование современной классификации пневмоний с выделением внебольничных, госпитальных и внутриутробных, а также типичных и атипичных форм заболевания позволяет не только предполагать с высокой долей вероятности этиологию заболевания, но и рационально строить стратегию и тактику антимикробной терапии. При этом правильный стартовый выбор этиотропной терапии пневмонии позволяет добиться положительного результата лечения и существенно улучшает прогноз заболевания.

Литература

1. Таточенко В. К. Федоров А. М. Краснов М. В. Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994; 323 с.

2. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1996; 2: 52–6.

3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.). М. Медицина, 1998.

4. Пневмонии у детей. Под ред. С. Ю.Каганова, Ю. Е.Вельтищева. М. Медицина, 19 95.

5. Churgay CA. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care 1996; 4: 822–35.

6. Практическая пульмонология детского возраста. Под ред. В. К.Таточенко. М. 2001; 268 с.

7. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М. Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002; 69 с.

8. Домбровская Ю. Ф. Заболевания органов дыхания у детей. Руководство по педиатрии. Т. 3. М. Медгиз, 1962; 312 с.

9. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей. Под ред. С. В.Рачинского, В. К.Таточенко. М. 1987; 496 с.

10. Коровина Н. А. Заплатников А. Л. Захарова И. Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача-педиатра. М. Медпрактика, 1998; 63 с.

11. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. 2000; 1: 77–87.

12. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С. Ю.Каганова. М. Медпрактика 2002; 1: 65–103.

13. Самсыгина Г. А. Дудина Т. А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum 2002; Приложение №2: 12–6.

14. Red Book: 1994. Report of the Committee on Infection Diseases. 23rd: American Academy of Pediatrics, 1994; 687 p.

<"пневмония у детей"> Острая пневмония - симптомы, лечение, диагностика

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!