Специфические осложнения при прогрессировании рака легкого

  

Одышка. Одышка рано или поздно возникает у большинства боль­ных раком лёгкого. В отличие от хронических неонкологи­ческих заболеваний, этот симптом вызывает ужас и душев­ные переживания, особенно у родственников. Окклюзия трахеи и главных бронхов проявляется внезап­ной декомпенсацией дыхания. В случае, если рак растёт пре­имущественно экзофитно, удаление эндобронхиального ком­понента опухоли приводит к резкому улучшению состояния больного. Особенно эффективна лазерная деструкция при неполной закупорке бронха и обтурационном пневмоните, связанном со скоплением в месте сужения некротических тканей, застойного секрета, сгустков крови.

Если инфильтративный рост опухоли постепенно приводит к сдавлению трахеи (или главного бронха), вызывая тяжё­лую одышку, необходимы следующие мероприятия. ГК внутрь или в/м (они к тому же тормозят распростра­нение карциноматозного лимфангиита). Эти препараты снимают бронхоспазм, уменьшают отёк в первичном оча­ге опухоли и в массивных медиастинальных метастазах. Оправдано использование дексаметазона в дозе 8 мг/сут, однако оптимальную дозу подбирают индивидуально. Бронходилататоры (например, аминофиллин, ингаляции сальбутамола). Профилактика и лечение инфекций. Паллиативная лучевая терапия иногда даёт хороший вре­менный эффект при центральном раке. Благоприятное влияние оказывают атропин и препараты красавки. Они снижают секрецию бронхов, обладают сла­бым седативным действием. Особенно важно назначать эти средства в терминальном периоде, когда существен­но повышается секреция бронхов, а больной слишком слаб, чтобы эффективно откашливать мокроту. При отсутствии специфической причины, поддающейся ле­чению, показано назначение следующих ЛС. Умеренные дозы морфина (внутрь). Бензодиазепины, например диазепам, при наличии психических нарушений. Комбинация хлорпромазина в низких дозах и атропина показана, если другие виды лечения не приносят ощути­мого облегчения.

Наркотические анальгетики. Нередко у постели больного взволнованные родственники требуют повышения интенсив­ности кислородотерапии. Это повышает бесполезные зат­раты на довольно дефицитный газ, поскольку основное сред­ство лечения одышки у терминальных больных — Наркотические анальгетики. Они снижают возбуждение и страх, снижают остроту и тяжесть субъективного воспри­ятия нехватки воздуха, а также боль, связанную сдвижени­ями грудной стенки, улучшают работу сердца. Некоторые врачи воздерживаются от назначения опиатов, боятся деп­рессии дыхания и повышения риска пневмонии в связи с за­держкой эвакуации мокроты. В действительности, если доза препарата рассчитана правильно, то лечение совершенно безопасно и не укорачивает жизнь тяжелобольных. Но сле­дует только помнить, что в возрасте старше 50 лет клиренс препарата снижен.

Оксигенотерапия может облегчить одышку. Кислород мож­но назначать либо из кислородного баллона, либо из концен­тратора. Удобно использовать лёгкие маЧжи. Применение трансназальных катетеров менее желательно. Оправдано добавление в ингаляционную смесь закиси азота. Если одышка связана с пневмонией, то кислород лучше на­значать только в период резкого усиления одышки. Обычно ингаляции не повышают р02. но несколько успокаивают больного. Длительное применение кислородной маски не­благоприятно влияет на психологическое состояние боль­ного и его близких.

Боль. См. статью «Боль при онкологической патологии».

Кашель. Показаны противокашлевые средства, содержащие кодеин.

Кровохарканье. Показаны транексамовая кислота в достаточно высоких до­зах. Паллиативная лучевая терапия может снизить выра­женность этого симптома. Примесь крови к мокроте не яв­ляется противопоказанием для облучения опухоли. Однако следует помнить, что выраженное кровохарканье, а тем бо­лее кровотечение в анамнезе, служат противопоказанием к облучению. Облучение может вызвать профузное кровоте­чение в связи с быстрым распадом опухоли, инфильтрирую­щей стенку крупного сосуда.

Инфекционные поражения легких. Вторичные гнойные осложнения при распространённом раке лёгкого встречаются у 30-40% больных. Особенно часто они проявляются в терминальной стадии заболевания и в 20% случаев служат причиной смерти. При центральном раке нагноения в ателектазе и обтурационный пневмонит при окклюзии просвета бронха развиваются уже в ранних стадиях роста опухоли. Кроме локальных факторов, разви­тию инфекции способствуют недостаточность защитных сил организма, иммунологические нарушения, диспротеинемия, анемия, гиповитаминоз, нарушения барьерной функции лим­фатической системы, последствия хирургического и консер­вативного противоопухолевого лечения. По многим причи­нам нет возможности бесконечно искать очаг инфекции и выявлять её бактериальный профиль. В терминальном периоде развивается интеркуррентная ви­русная и бактериальная инфекции. Широко распростра­нены анаэробные бактерии. Характерно развитие грибко­вых поражений слизистых оболочек (кандидоз, аспергиллёз) на фоне антибиотикотерапии. Реже возникают глубокие микозы.

Адекватная терапия существенно улучшает Качество жиз­ни больного.

При лечении вторичных инфекций на фоне рака лёгкого очень часто эффективны фторхинолоны.

При малейшем подозрении на гнойный плеврит (эмпиему плевры) показана плевральная пункция. В случае выде­ления густых гнойных масс с некротическими включени­ями устанавливают дренаж с широким просветом. Это позволяет ежедневно промывать полость гнойника ра­створами антисептиков. Обычно состояние больного рез­ко улучшается.

После стабилизации гнойного процесса в грудной полос­ти можно перевести больного на амбулаторное лечение, особенно если родственники способны помочь персоналу поликлиники.

Сепсис развивается на фоне анергии и иммунологичес­кой декомпенсации. Иногда не удаётся обнаружить скры­тый очаг первичной инфекции. При опорожнении выяв­ленных гнойников улучшения состояния больного не происходит. Сепсис проявляется анемией, одышкой, про­грессирующей недостаточностью кровообращения, арит­мией, тахикардией, падением АД. Бактериемию обнару­живают в 70-80% случаев. При лёгочном сепсисе микроорганизмы обнаруживают чаще в артериальной кро­ви, чем в венозной. В терминальных стадиях сепсиса на­рушаются водно-электролитный баланс, функция миокар­да, возникает полиорганная недостаточность.

Если, несмотря на антибиотикотерапию, у больного со­храняется высокая температура тела, следует предпола­гать онкогенную лихорадку, при которой может быть эф­фективен регулярный приём НПВС.

Сдавление прорастание крупных сосудов. Чаще речь идёт о сдавлении верхней полой вены. У 70% боль­ных это происходит при МРЛ. Симптомы обычно нарастают быстро, но у врача есть 1-2 дня для проведения диф­ференциальной диагностики. Медиастиноскопия или меди-астинотомия связаны с опасностью кровотечения. Обычно достаточно иметь цитологическое подтверждение диагноза. Временный эффект даёт лечение ГК, диуретиками, антико­агулянтами. В тяжёлых случаях применяют лучевую тера­пию.

Злокачественный плевральный выпот. Успешное блокирование накопления жидкости в плевраль­ной полости существенно повышает качество жизни боль­ного и увеличивает её продолжительность. Простое удале­ние жидкости в 97% случаев сопровождается рецидивом плеврита и возвратом симптомов. Для достижения плевродеза вводят цитостатики, радионуклиды, склерозирующие средства (тальк), антибиотики (тетрациклин).

Дренирование плевральной полости (удаление не более 1 л жидкости одномоментно) рекомендовано лишь при ус­тановленной связи одышки с наличием жидкости в плев­ральной полости. Для дренажа используют широкий ка­тетер. Перед плевродезом выпот удаляют Полностью. После введения склерозирующего препарата больного в течение 90 мин поворачивают с целью равномерного оро­шения жидкостью всех отделов плевры. Дренаж удаляют через сутки. Паллиативный эффект наблюдается у 95% больных. Плевродез наиболее эффективен при достаточ­но ранней торакоскопической инсуффляции талька или тетрациклина.

В единичных случаях рост опухоли сопровождается Хилотораксом. В этом случае при отсутствии противопока­заний выполняют торакоскопию с перевязкой грудного протока.

Если присоединяется выпот в полости перикарда, это, кроме одышки, проявляется застоем в яремных венах, бо­лью в области эпигастрия, тошнотой, признаками отёка лёгкого. После пункции перикарда обычно наступает кли­ническое улучшение. Некоторым больным приходится дренировать перикард с помощью постоянного пластико­вого катетера.

Поражение костей. Метастазы в костях обнаруживают у 32-60% больных ра­ком лёгкого. В подавляющем большинстве случаев очаги ло­кализуются проксимальнее локтевых и коленных суставов конечностей, но чаще всего — в позвонках. При одновре­менном поражении других органов и систем клиническая картина метастазирования в кости нередко преобладает в симптоматике генерализованных форм рака. Это обуслов­лено частотой и выраженностью болевого синдрома и нару­шением опорной функции скелета, хотя непосредственной угрозы для жизни обычно нет.

Хирургическое лечение в современных клиниках применяют всё чаще, в основном при патологических переломах бедра. Обычно речь идёт об остеосинтезе. Профилактическое введе­ние гвоздя в костномозговой канал рекомендуют при разру­шении поперечника трубчатой кости более чем на 50%, рез­ких болях при ходьбе и выраженной деформации конечности. Облучение болезненного костного метастаза — основной метод паллиативного лечения. Обычно используют тради­ционный вариант лучевой терапии. Он показан больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 мес. Обыч­но достаточно суммарной дозы 30-50 Гр. Телегамматерапия в дозе 4-10 гр в 1-2 фракциях также эффективна, од­нако чаще возникают рецидивы боли и чаще возникают патологические переломы. Независимо от методики фрак­ционирования аналгезирующий эффект отмечают в 50-60% случаях. У каждого третьего больного удаётся добить­ся Полной ремиссии болевого синдрома. Однако при поражении позвонков паллиативного эффекта лучевой те­рапии удаётся добиться только в 5% случаев.

Курение. Нет необходимости (и это даже жестоко!) запрещать курить больному неизлечимым раком лёгкого.

Дальнейшее наблюдение

Всех больных раком лёгкого наблюдает амбулаторно врач общей практики, консультирует онколог-пульмонолог. Обычно в течение первых 2 лет обследование больного про­водят каждые 3 мес. до 5 лет — каждые 6 мес. а затем — 1 раз в год.

Основные методы обследования. Аускультация лёгких, пальпация лимфатических узлов. Обзорная рентгеногра­фия органов грудной клетки. Определение активности ферментов печени, СОЭ, проведение общего анализа кро­ви. Оценка общего состояния, контроль массы тела.

Раковоэмбриональный Аг (сывороточный раковоэмбрио-нальный Аг) можно использовать как маркёр НМРЛ (аденокарциномы). Маркёр мелкоклеточного рака лёгкого — нейронспецифическая енолаза(сывороточная нейроноспецифическая енолаза). Эти маркёры имеют значение, только если до лечения было выявлено повышение их концентрации.

Оценка отдалённых результатов лечения в рамках поли­клиники или диспансера должна включать: 1) общую вы­живаемость; 2) безрецидивную выживаемость; 3) каче­ство жизни.

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!