Причины поздней диагностики рака легкого

  

Результаты лечения больных раком лёгкого (РЛ) зависят от своевременности его выявления. При первой стадии заболевания продолжительности жизни свыше 5 лет, удается добиться у 50- 70 % больных, при II стадии - у 40-50%.

К сожалению, в Красноярском крае 1-2 стадии заболевания диагностируются у 7,8 - 12,44% больных, 3 стадия – у 11,2- 14,3% и IV у 25,4 - 31,9% больных. Это приводит к тому, что радикальное лечение оказывается возможным лишь у 16,1-22,3% от общего числа заболевших, а 5-ти летняя продолжительность жизни не превышает 27,3% числа радикально пролеченных. Столь низкие показатели во многом являются следствием врачебных ошибок организационного и тактического характера при диагностике и лечении больных раком легкого.

Ошибки на этапе активного выявления больных

Основным методом активного выявления больных рака легкого по-прежнему остается флюорография. Однако выявляемость больных РЛ при флюорографии колеблется от 5,1 % до 29,3%. Это объясняется не столько недостаточной эффективности метода, сколько серьезными недостатками в его применении.

Во-первых, для активного выявления рака легкого флюорографическое обследование всего населения неэффективно. Известно, что почти 90 % больных РЛ составляют лица старше 50 лет, тогда как более 2/3 обследованных с применением сплошной флюорографии значительно моложе.

Во-вторых, РЛ развивается преимущественно у больных:

- хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (интерстициальная пневмония, пневмосклероз, бронхит и др.)

- остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза,

- много курящих (1-2 пачки сигарет в день) старше 45 лет

- подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных

Факторов.

Именно среди этого контингента населения следует целенаправленно искать больных РЛ. Имеются также данные о генетической предрасположенности к РЛ у кровных родственников, ранее болевших онкологическими заболеваниями. С целью выявления РЛ необходимо обследовать больных, ранее леченых по поводу злокачественной опухоли и находящихся под динамическим наблюдением. По данным ККОД у 13% больных РЛ была вторая злокачественная опухоль.

Успех флюорографического исследования зависит от правильной организации флюорографической службы. Совершенствование только организационных форм активных профилактических осмотров населения позволяет увеличить выявляемость РЛ на 25-30 %. С этой целью необходимо составить протоколы полицевого учета, для того, чтобы с помощью обследования всего организованного и неорганизованного населения сформировать группы повышенного онкологического риска, которые должны подвергаться регулярным диспансерным осмотрам каждые 6 месяцев. Это позволит повысить выявляемость больных РЛ в 3,5 раза посравнению с обследованными в общем потке. При флюорографии органов грудной клетки серьезной ошибкой, приводящей к снижению частоты активного выявления РЛ, служит производство только одной флюорограммы в прямой проекции и попытка рентгенолога дать заключение при плохом качестве снимков.

С целью раннего выявления рака легкого у каждого обследуемого из группы риска необходимо выполнять средне - и крупноформатные флюорограммы: на вдохе, на выдохе, в прямой и боковой проекции. Внедрение в практику двухпроекционного флюорографического исследования легких, позволило повысить частоту активного выявления РЛ в целом с 51,6 % до 59,1 %, причем - I и II стадии с 42 до 76,9 % и одновременно уменьшить удельный вес IV стадии с 25,8 до 15,4 %. При соблюдении принципов двухразового обследования этого контингента выявляемость РЛ увеличилась в 4 раза.

Причиной низкой эффективности профилактической флюорографии в диагностике раннего рака легкого являются:

- ошибки в интерпретации качественных флюорограмм, связанные с недостаточной квалификацией рентгенологов. Только у 50% больных ранние признаки РЛ были замечены рентгенологами флюорографических станций.

- ограниченностью метода в выявлении опухолей диаметром до 1 см,

- лимит времени, предусмотренной для проведения анализа,

- снижение остроты зрения в следствие утомления,

- отсутствие у рентгенологов информации о больном.

Существующая структурная подчиненность флюорографических станций противотуберкулезным диспансерам, фтизиатрическая направленность флюорографии и устоявшаяся практика направления больных после флюорографического исследования в поликлинику противотуберкулезного диспансера нередко приводят к длительному неполноценному обследованию и необоснованному лечению в связи с ошибочным диагнозом «пневмония» или «туберкулез», который устанавливают у значительной части больных РЛ. Только 46% больных РЛ, выявленных при профосмотрах, поступают к онкологу через 3-4 месяца, а 36 % - через 6-12 месяцев после обнаружения патологии в легком, обследования и лечения в противотуберкулезном диспансере. Около 2/3 больных РЛ подвергаются длительному обследованию и так называемому пробному лечению в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля и противотуберкулезных диспансерах.

С целью предотвращения подобных ошибок необходимо:

- создать систему автоматизированной сортировки флюорограмм на две группы «норма» и «отклонения от нормы»

- создать пульмонологические комиссии в составе врача пульмонолога, онколога, рентгенолога, эндоскописта, в которые направляются все больные с впервые выявленной при флюорографии патологии легких, вызывающей затруднения при постановке диагноза (т. н. «неясный случай»).

Ошибки в поликлинике

Большинство (90%) первично зарегистрированных больных РЛ самостоятельно обращаются к врачам поликлиник в связи с появлением признаков заболевания. На данном этапе большинство диагностических ошибок обусловлены недостаточным профессиональным уровнем врачей и отсутствием онкологической настороженности. Любые диагностические сомнения требуют целенаправленного обследования больного. На этапе первичной диагностики РЛ обязательными методами исследования являются: многоосевая рентгеноскопия органов грудной клетки, рентено-флюорография в двух проекциях (прямой и боковой), томография в срезе бифуркации трахеи (при округлых образованиях - в боковой проекции); бронхоскопия.

К сожалению, при первичном обращении к врачу РЛ диагностируют редко. По данным ККОД у больных РЛ ошибочно диагностированы: пневмония (у 29,7 %), туберкулез (19,3 %), другие заболевания легких (13,6 %), грипп (8, 5 %), не легочные заболевания: миозит, остеохондроз (у 20,3 %). И лишь у 9,7 % больных установлен РЛ. При первичном обращении терапевты поликлиники из общего числа больных РЛ заподозрели его центральную форму лишь у 14 % и периферическая – у 27 %.

Ошибки обусловлены:

- неполнотой обследования больного

- нет флюорорентгенограмм органов грудной клетки.

- неправильное заключение рентгенолога, что связано с применением неадекватного метода рентгенологического обследования онкологического больного и недостаточным знанием семиотики ранних форм заболевания.

По данным ККОД у 31,6 % больных РЛ при первичном обращении с характерными легочными жалобами проведена лишь рентгеноскопия, у 39,5 %- выполнена одна прямая рентгенограмма, лишь у 4,5 % – томограмма.

Ошибки врачей – фтизиатров

Много диагностических ошибок допускают врачи противотуберкулезных стационаров. Основными причинами ошибок являются:

- неправильная интерпретация клинических и рентгенологических данных;

- длительное пробное лечение по поводу предполагаемого туберкулеза легких;

-недостаточная оснащенность противотуберкулезных диспансеров (не

Проводят срочное гистологическое исследование удаленных во время

Операций препаратов, не владеют методами медиастиноскопии,

Парастернальной медиастинотомии, не выполняют торакоскопию

При диссеминированных процессах легкого и плевритах).

Лишь при появлении ателектаза и увеличении внутригрудных узлов фтизиатры отказываются от диагноза туберкулеза и предполагают РЛ. Средняя продолжительность пребывания в стационарах противотуберкулезного диспансера до установления РЛ составляет 3,8 - 8 месяцев, 70 % больных периферическим РЛ в течение 3-9 мес. получают противотуберкулезное лечение в связи с ошибочным диагнозом туберкулез.

Следует критически оценивать туберкулиновую пробу.

У 57,8 % больных РЛ она была положительной, причем у 19,6 % папула была размером более 10 мм, а у 5,9 % больных отмечено гиперчувствительность. Другой факт, имеет и сочетание РЛ и туберкулеза у больных, находящихся на лечении в противотуберкулезных диспансерах.

Причинами диагностических ошибок в этих случаях является:

-переоценка значений туберкулиновых проб,

-обнаружение в мокроте микобактерии туберкулеза (4,4% случаев),

-недостаточное использование других методик диагностики: цитологическое исследование мокроты, бронхоскопии, трансторакальной пункционной биопсии, а также длительное противотуберкулезное лечение без надлежащего контроля за его эффективностью.

Ошибки врачей терапевтических стационаров. Центральный рак легкого

Основными причинами неудовлетворительной диагностики является недостаточное знание терапевтами особенностей клинической симптоматики центрального РЛ и переоценка клинического эффекта противовоспалительного лечения по поводу пневмонита, ошибочно принимаемого за пневмонию. У большинства таких больных не проводят контрольное рентгенологическое исследование после, казалось бы, быстро достигнутого субъективного улучшения, при котором на рентгенограммах обычно отсутствует или имеется отрицательная, динамика. Отсутствие онкологической настороженности приводит к тому, что большинство больных центральным РЛ до 4-5 раз госпитализируют в терапевтические стационары с диагнозом "пневмония" и проводят соответствующее лечение. На этом этапе ошибкой является: отказ от проведения бронхоскопии и цитологического исследования мазков и смывов с бронха. Эффективность бронхологического исследования при центральном РЛ высока, морфологическая верификация достигает 96-98%, при перибронхиальном раке она возможна у 92,5 % больных. Весьма важно, что правильно проведенная бронхоскопия с забором материала со всех участков, где есть хотя бы незначительные изменения слизистой позволяет выявить доклинический рентгенонегативный РЛ.

Периферический рак легкого

Одна из причин несвоевременного распознавания периферического РЛ при обследовании больных, у которых обнаружены округлые тени в легких – необоснованный отказ от инвазивных методов диагностики – трансторакальной пункции, диагностической торакотомии. Как известно, клинико-рентгенологические данные, результаты цитологического исследования смывов с бронха, мазков с бронха не позволяют у 50 % больных однозначно установить или отвергнуть диагноз рак. Диагностическая ошибка усугубляется тем, что избирается порочная тактика длительного динамического наблюдения, которую проводят до тех пор, пока опухоль не станет рентгенологически очевидной или клиническая симптоматика не будет настолько типичной, что диагноз перестает вызывать сомнения. К сожалению, такая ошибочная тактика нередко проводится более года и является одной из причин запущенности РЛ.

Как показали исследования, время удвоения опухоли (ВУО) при РЛ в среднему 120 дней. Опухоль диаметром 1,5 см через 4 мес. обычно достигает 1,8 см в диаметре, а через 8 мес. - 2,1 см. что без специального измерения практически неуловима. Дифференциальная диагностика периферического рака действительно сопряжена с определенными трудностями. Его следует отличать от доброкачественных опухолей, туберкулемы, солитарного метастаза, шаровидной пневмонии, абсцесса, кисты и многих др. заболеваний. Для ПРЛ характерно: волнистость контуров, негативность, полицикличность, своеобразная лучистость вокруг нее (карона малигна), средняя интенсивность тени. В начальных стадиях заболевания. тень чаще всего имеет вид инфильтрата: она малоинтенсивна, состоит как бы из 2-3 сливающихся небольших облаковидных участков и лишь по мере роста приобретает большую однородность. Трансторакальная пункция при округлых образованиях легких является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики, позволяющим у 83,5 % больных верифицировать процесс. Завершающим методом диагностики ПРЛ является диагностическая торакотомия, которая позволяет в 49 % случаев установить диагноз РЛ и в 51 % - доброкачественного новообразования.

Ошибки врачей торакальных клиник неонкологических учреждений

Торакальные хирурги при определении характера распространения РЛ (прорастание или спаяние) на смежные органы и анатомические структуры и оценки состояния лимфатических узлов средостения прежде по их метастатическому поражению. Не проводят срочное цитологическое или гистологическое исследование. При резектабельных формах РЛ, осложненного экссудативным плевритом, истинный характер последнего невозможно установить без цитологического исследования экссудата и (или) торакоскопии. Нередкой находкой при торакотомии является обнаружение мелко и крупноочаговых изменений на висцеральной и (или) париетальной плевре, остающиеся после неспецифического или туберкулезного плеврита, ошибочно принимаемые за опухолевую диссеминацию. Во избежание тактических ошибок характер этих изменений должен быть интраоперационно уточнен путем проведения срочного гистологического или цитологического исследования.

С целью своевременной диагностики рака легкого необходимо:

Создать группу повышенного онкологического риска (ГПОР), в которую войдут больные с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями лёгких, остаточными изменениями лёгких после перенесенного туберкулёза легкого и длительно курящие, подвергшиеся воздействию неблагоприятных производственных факторов, ранее болевшие раком любого другого органа, с неблагоприятной наследственностью; ГПОР должна подвергаться флюорографическому контролю согласно инструкции Минздрава: две – в передней и задней и две – в боковых проекциях, и бронхоскопии со взятием биоптатов с подозрительных участков слизистой бронхов и цитологическим исследованием мазков и смывов бронха; Анализ флюорограмм должен осуществляться двумя рентгенологами; Необходимо создать пульмонологические комиссии (пульмонолог, торакальный хирург - онколог, фтизиатр, рентгенолог) для т. н. «неясных счлучаев»; Повысить профессиональный уровень врачей-терапевтов, фтизиаторов, ренгенологов на циклах тематического усовершенствования «Современная диагностика рака»; Шире использовать методы диагностики: трансторакальную пункцию, медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию, диагностическую торакотомию; Операции на лёгком должны сопровождаться срочным цито - и гистологическим исследованием.

Дыхно Ю. А. Максимов С. А. Гранкин А. Ю.

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого В. Ф. МЗ и СР РФ, Россия

<"периферический рак легкого"> Рентгенодиагностика опухолей легких

 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!