Методические рекомендации студентам для семинарского занятия

  

Аномалия прикуса у взрослых. Этиология и патогенез. Классификация. Глубокий и открытый прикус. Клинические формы сочетающиеся с патологией твердых тканей зубов и их частичным отсутствием. Диагностика. Методы комплексного лечения.



^ Цель занятия:



Студент должен знать: Классификацию зубочелюстных аномалий по ВОЗ, Персину, Энглю. Научиться отличать деформации зубочелюстной системы от аномалий. Знать специальные методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями.



^ Студент должен уметь: пользоваться специальными методами обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа.



Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:



Осмотр, опрос, обследование пациента с зубочелюстными аномалиями с помощью специальных методов обследования.



Таблицы «Классификация по Энглю», «ТРГ головы».



Практическая работа.



Название практической работы: Изучение диагностических моделей (индекс Пона, Коргхауса).



Цель работы: научиться диагносцировать сужение-расширение зубных рядов, укорочение-удлинение зубных рядов в переднем участке.



Методика выполнения работы:



Необходимые материалы: перчатки, маска, колпак, альгинатная слепочная масса, слепочные ложки, гипс, триммер, маркер, циркуль, миллиметровая линейка.



Порядок работы: Студенты разбиваются попарно (пациент – доктор). «Пациент» садится в кресло. Доктор снимает оттиск альгинатной массой с верхней и нижней челюсти. По оттискам отливаются диагностические модели. Оформляется цоколь моделей. Измерение диагностических моделей по Пону, Коргхаусу.



^ Результаты работы и критерии оценки: Правильное оформление цоколя диагностических моделей, подписывание моделей (Ф. И.О. дата снятия оттиска). Правильность нахождения точек Пона. Истолкование полученных данных.



Вопросы для проверки исходного уровня знаний:



Дистальный прикус. Этиология, клиника и лечение.



Мезиальный прикус. Этиология, клиника и лечение.



Понятие - истинная прогения, прогнатия и ложная прогения, прогнатия.



Скелетные и зубочелюстные аномалии и их различия.



Профилактика и лечение, в зависимости от этиологии.



Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус, глубокий травмирующий прикус



Понятие, общая характеристика и классификации. К данной группе относятся аномалии, представляющие отклонения по отношению к горизонтальной (окклюзионной) плоскос­ти. Окклюзионная плоскость проходит через мезиально-щёчные бугорки первых моляров, щёчные бугорки вторых премоляров и перпендикулярна сагиттальной и фронтальной пло­скостям.



Для этих разновидностей зубочелюстных аномалий общим, но не определяющим при­знаком является большая, чем в норме, величина перекрытия нижних передних зубов верх­ними. При ортогнатическом прикусе наиболее признанным является опре­деление, что «перекрытие нижних передних зубов верхними должно быть до 1/3 высоты ко­ронки». По данным А. С.Щербакова, эта величина составляет в среднем 2,7±0,1 мм.



При наличии перекрытия более указанной величины критерием различия названных аномалий является локализация контакта режуших краёв нижних резцов с верхними: если режущий край нижнего зуба контактирует с нёбным зубным бугорком верхнего (tuberculum dentale), т. е. имеется режуще-бугорковый контакт, то можно говорить о Глубоком или чрез­мерном резцовом перекрытии. Последнее многие клиницисты рассматривают как переход­ную форму от ортогнатического прикуса к глубокому.



При наличии глубокого резцового перекрытия, но при отсутствии режуще-бугорково­го контакта аномалия называется Глубоким прикусом. Режущий край нижних резцов может при этом контактировать с какой-то любой точкой верхних резцов в области шейки, но за пределами зубного бугорка . Если же возникает контакт режущих краёв нижних резцов с мягкими тканями нёба или десны, то такой Прикус называется глубоким травмирующим . Следует отметить, что при соответствующих условиях, а именно при снижении межальвеолярной высоты по какой-либо причине (патологичес­кая стираемость боковых зубов, их удаление и др.), глубокое резцовое перекрытие может перейти в глубокий прикус, а последний, в свою очередь, — в глубокий травмирующий.



В. Н.Трезубов выделяет ещё чрезмерное горизонтальное резцовое перекрытие передних зубов, под которым понимается сагиттальное межрезцовое несоответ­ствие, превышающее вестибулооральный диаметр коронки нижнего резца, но при сохра­нении режуще-бугоркового контакта. В норме сагиттальное межрезцовое расстояние, т. е. между вестибулярной поверхностью нижних резцов и нёбной поверхностью верхних, со­ставляет 2,6±0,09 мм, или, иными словами, верхние резцы отстоят кпереди от нижних на толщину режущего края.



Глубокий прикус является одной из самых распространённых зубочелюстных аномалий в разных возрастных периодах, т. е. в период молочных, сменных и постоянных зубов



А. С.Щербаков систематизировал данные клинических и дополнительных методов об­следования по различным формам глубокого прикуса и предложил рабочую классифика­цию:



— первичный глубокий прикус, который может быть самостоятельной формой, возни­кающей в процессе развития лицевого скелета и зубных рядов — это чаще всего глу­бокий блокирующий прикус, который называется так потому, что из-за отвесного или ретрузионного положения зубов ограничены или практически невозможны дру­гие движения, кроме шарнирных (открывание-закрывание рта); или как синдром какой-либо другой аномалии, и в этом случае клинические проявления глубокого. прикуса будут зависеть от вида этой аномалии (чаще всего прогнатии); первичный прикус, в свою очередь, подразделяется на две подгруппы: зубоальвеолярная форма;



Скелетный глубокий прикус;



— вторичный глубокий прикус развивается как следствие заболеваний зубочелюстной системы: частичная потеря зубов, патологическая стираемость, пародонтит и паро­донтоз или сочетание этих факторов; иными словами, эту форму глубокого прикуса следует отнести к деформациям, в то время как первичный является аномалией. Этиология и патогенез. Глубокий прикус считают детищем нашего времени, поскольку на ископаемых черепах эта аномалия не обнаружена (Щербаков А. С, Трезубов В. Н. и со-авт.). Возникновение глубокого прикуса нередко связывают с редукцией ветви нижней че­люсти и повышением тонуса височной мышцы. Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность, особенно в отношении блокирующего глубокого прикуса.



Развитие организма — результат совместного влияния многих факторов. Фенотип ин­дивидуума (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внеш­ней среды, в которой развивается данный индивидуум. В течение всей жизни происходит взаимодействие этих двух групп факторов. Они, в конечном счёте, и определяют биологию организма.



Общеизвестно, что при ортогнатическом прикусе величина резцового перекрытия не должна превышать 1/3 высоты коронки и в среднем составляет 2,7+0,1 мм. Отклонение в ту или другую сторону следует рассматривать как переход к глубокому или открытому прикусам .



Вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени де­терминировано генетически. При достижении же определённого порогового значения в действии наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого рез­цового перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают играть средовые причины, которые могут усиливать их эффект или ослаблять. Поэтому у индивидов с оп­ределённым сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает рань­ше, чаще и при меньшем их воздействии.



Иными словами, глубокое резцовое перекрытие и прикус являются средовыми вариан­тами генетически одной и той же его формы. Из этого следует, что проявление фактора на­следственности не является неизбежным, а лишь подчёркивает важность и необходимость проведения целенаправленной, своевременной профилактики у детей групп риска.



Средовые причинные факторы развития глубокого прикуса разнообразны: задержка прорезывания постоянных передних зубов или ретенция жевательных, нарушения после­довательности прорезывания, раннее разрушение коронковой части молочных или по­стоянных боковых зубов или их удаление. Укорочение коронок зубов нижней челюсти по любой причине в сменном прикусе ведёт к установлению первых постоянных моляров ниже окклюзионной плоскости. В результате этого альвеолярный отросток в боковых от­делах остаётся недоразвитым, так как все последующие жевательные зубы устанавлива­ются по уровню первых.



Кроме того, при преждевременном удалении постоянных зубов, особенно первых мо­ляров нижней челюсти, глубокий прикус образуется в связи с перемещением других зубов в сторону дефекта и дистальным сдвигом зубного ряда. При этом отсутствует контакт меж­ду передними зубами и альвеолярные отростки во фронтальном отделе имеют возмож­ность беспрепятственного роста до контакта со слизистой оболочкой.



Всевозможные вредные привычки типа прикусывания нижней губы, нарушения глота­ния, дыхания также играют роль в патогенезе глубокого прикуса. Многие исследователи придают значение нарушению функции жевательных мышц, их координации, например преобладанию височной мышцы над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть. Повы­шение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть, в период её активного роста задер­живает развитие в боковых участках.



Необходимо отметить, что в клинике редко встречаются изолированные формы анома­лий развития зубов или челюстей с проявлением какого-либо одного симптома. Чаще на­блюдаются всевозможные комбинированные сложные аномалии с проявлением несколь­ких симптомов: нарушения прикуса (в сагиттальном, трансверзальном, вертикальном на­правлениях), деформация зубных рядов в разных участках, неправильные положение и форма зубов. Причины, вызывающие развитие верхней прогнатии (реже нижней прогна-тии, т. е. прогении), приводят в большинстве случаев и к развитию глубокого прикуса.



В патогенезе зубоальвеолярной формы глубокого прикуса имеет значение анатомичес­кое строение и отвесное (крутое) положение передних зубов. Если нёбные зубные бугорки отсутствуют или располагаются высоко, в придесневой части верхних зубов, или на месте их имеется небольшая вогнутость, то это приводит к соскальзыванию нижних зубов и развитию чрезмерного перекрытия.



Патологическая сущность глубокого прикуса с позиции биомеханики жевания состоит в том, что возникает резкий дисбаланс функциональных сил, особенно при передней ок­клюзии. Пародонт передних зубов либо воспринимает неестественные (по их величине и направлению) функциональные силы, либо находится в состоянии гипофункциониро-вания при контакте нижних зубов со слизистой оболочкой нёба. В обоих случаях наруша­ется естественный баланс сил и возникает стойкая перегрузка одних зубов и недогрузка других, что приводит к расстройству трофики пародонта.



^ Клиника глубокого прикуса. Каждая форма глубокого прикуса имеет свои отличительные особенности. Чаще всего глубокий прикус характеризуется типичной конфигурацией лица, уменьшением его нижней трети, как будто «нос приближается к подбородку» (не при всех формах), почти всегда сопровождается выпуклой, «вывернутой» нижней губой, скошенным кзади подбородком. Носогубные и подбородочная складки резко выражены, мягкие ткани щёк и приротовой области при смыкании челюстей выпячиваются. Нередко могут быть упло­щение зубного ряда и скученность в переднем отделе, протрузия верхних передних зубов и ретрузия нижних или их оральный наклон на обеих челюстях. Функциональные нарушения выражаются прежде всего в том, что при глубоком прику­се преобладают шарнирные жевательные движения, т. е. нижняя челюсть может смещать­ся в основном по отношению к горизонтальной плоскости (открывание — закрывание рта). Это связано с блокированием нижней челюсти, а также с тем, что у детей при глубо­ком прикусе имеются более глубокая суставная ямка, крутой удлинённый суставной буго­рок и вытянутая форма нижнечелюстной головки. Всё это ведёт, в свою очередь, к непра­вильному развитию и формированию височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц, задерживает рост нижней челюсти.



Одним из дополнительных диагностических признаков может быть величина угла, об­разуемого франкфуртской горизонталью (РН) и плоскостью смыкания зубов. При ортогнатическом прикусе его величина 6—9°, а при глубоком при­кусе - до 30°.



Откусывание пищи при глубоком прикусе чаще происходит боковыми зубами, так как для установления передней окклюзии нижняя челюсть должна быть очень низко опущена, что неудобно для ребёнка. При разговоре у пациентов с глубоким прикусом практически не образуется промежутка между зубными рядами и слова произносятся как будто «сквозь» зубы. Исследования артикуляции согласных звуков у пациентов с глубоким прикусом по­казали её нарушение.



При глубоком прикусе зубы, как правило, испытывают функциональную перегрузку, особенно передние. По данным Х. А.Каламкарова, поражение пародонта наблюдается у 46% детей с глубоким прикусом. Людей с глубоким прикусом можно отнести к группе ри­ска в отношении развития заболеваний пародонта. Первичный глубокий прикус (зубоальвеолярная форма), как правило, не имеет выражен­ных лицевых признаков, высота нижней трети лица не изменена, может быть лишь незна­чительное углубление подбородочной складки. Аномалия характеризуется морфологичес­кими нарушениями в пределах зубного ряда и альвеолярного отростка: отвесное положе­ние передних зубов, их инфраокклюзия на верхней челюсти и супраокклюзия — на ниж­ней челюсти, смыкание боковых зубов по 1 классу Э. Энгля. Нередко имеется сужение зуб­ных рядов и уплощение их переднего отдела. На профильной телерентгенограмме лицево­го скелета можно констатировать увеличение межрезцового угла, уменьшение углов на­клона резцов к основанию соответствующей челюсти.



^ Первичный скелетный глубокий прикус характеризуется патологическими изменениями не только в области зубного ряда и альвеолярного отростка, но также и базальной части че­люстей. Наряду с вышеприведенными симптомами характерно также преобладание ши­рины лица над длиной из-за уменьшения его нижней трети, резко выражены подбородоч­ная и носогубные складки; нижнечелюстной угол приближается к прямому, хорошо разви­ты височная и собственно жевательная мышцы.



Установлена тесная отрицательная связь величины резцового перекрытия с шириной нижнего зубного ряда в области премоляров. Сужение зубного ряда в этой области вызы­вает увеличение перекрытия. Боковые зубы смыкаются аналогично ортогнатическому прикусу, если глубокий прикус не сочетается с прогнатией или прогенией. Такую форму глубокого прикуса можно определить только при смыкании зубных рядов, так как в покое чрезмерное резцовое перекрытие исчезает и определяется значительное свободное межок-клюзионное расстояние.



При рентгеноцефалометрическом анализе у пациентов с первичным скелетным глубо­ким прикусом отмечается: 1) правильное расположение челюстей по отношению к осно­ванию черепа, 2) отвесное положение передних зубов, часто в состоянии ретрузии, 3) уменьшение межчелюстного угла и передней лицевой высоты, 4) увеличение межрезцо­вого угла, 5) может быть увеличение высоты ветви нижней челюсти и тенденция к её пере­днему росту с ротацией вверх и вперёд. Следует отметить, что если угол между верхнечелю­стной и нижнечелюстной плоскостями уменьшен, то имеется тенденция к скелетному глу­бокому прикусу (т. е. челюстные соотношения предполагают глубокое перекрытие незави­симо от того, существует оно или нет).



Для пациентов с деформациями (вторичный глубокий прикус) характерно глубокое или глубокое травмирующее смыкание передних зубов на фоне уменьшения межальвеолярно­го расстояния и нижней трети лица, поэтому его относят к категории Снижающегося при­куса. Он может развиться при двусторонних концевых или больших включённых дефектах зубного ряда или за счёт дистального смещения нижней челюсти. При этом аномалия, как правило, сочетается с артропатиями и парестезиями слизистой оболочки полости рта и языка. Глубина резцового перекрытия может колебаться в пределах 4—12 мм. Происхо­дит стирание или перемещение оставшихся зубов вследствие их функциональной пере­грузки. Последнее может происходить и при системных заболеваниях пародонта в резуль­тате вторичной травматической окклюзии.



При вторичном глубоком прикусе может быть также чрезмерное перекрытие с резким уменьшением межальвеолярного расстояния, но без изменения высоты нижней трети ли­ца. Такая клиническая картина наблюдается, если глубокий прикус развивается на фоне генерализованной патологической стираемости компенсированной формы. Высота ниж­ней трети лица остаётся при этом неизменной вследствие вакатной гипертрофии альвео­лярных отростков.



^ Лечение глубокого прикуса. Тактика лечения зависит от формы глубокого прикуса, но основные задачи состоят в следующем:



Способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти, стимулировать прорезывание жевательных зубов путём их разобщения;



¦ создать дистальный наклон боковых зубов;



¦ устранение (интрузия) уже имеющегося зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе или задержка прорезывания передних зубов;



¦ при ретрузии передних зубов создать их вестибулярный наклон;



При сагиттальном несоответствии зубных рядов — коррекция прогнатии (чаще) и прогении.



Лечение проводят различными способами и методами с учётом патогенеза клиничес­кой формы аномалии, возрастного периода (молочный, сменный, постоянный прикус). В период молочного и раннего сменного прикуса необходимо нормализовать носовое ды­хание, устранить имеющиеся вредные привычки, проводить миогимнастику. При дефектах молочных зубов — их своевременное устранение путём пломбирования или протезирования вкладками, при преждевременном удалении молочных или постоян­ных зубов — протезирование соответствующими конструкциями или применение аппара­тов, способствующих сохранению места для прорезывающихся позже зубов. Для устранения глубокого прикуса при нейтральном соотношении зубных рядов (1 класс по Э. Энглю) применяют пластинки с накусочной площадкой. Авторы считают необходи­мым подчеркнуть, что не с наклонной плоскостью, а именно с накусочной площадкой, так как при этом не требуется перемещение нижней челюсти вперёд, а только вертикальная пе­рестройка прикуса. Для предотвращения смещения нижней челюсти вперёд или в сторону накусочную площадку лучше делать не гладкой, а с отпечатками зубов-антагонистов. Накусочной пластинкой необ­ходимо пользоваться постоянно и продолжать это во избежание рецидива, даже при вос­становлении нормальных вертикальных размеров нижней трети лица.



Вертикальное перемещение зубов возможно за счёт межчелюстной тяги, рычагообразного воздействия дуг, в сменном прикусе для перемещения зубов может быть использована ютилити-дуга.



При ретрузии или скученности передних зубов необходимо сначала устранить эти нару­шения, а затем приступать непосредственно к терапии глубокого прикуса. Сейчас для этой цели применяют съёмные аппараты с протрагирующими пружинами. В настоящее время, если планируется применение функционально действу­ющих аппаратов у таких пациентов и нельзя сразу переместить челюсть в положение кон­структивного прикуса, следует предварительно исправить зубной ряд при помощи брекет-систем. Накусочная пластинка при этом не мешает фиксации брекетов на нижние резцы.



Совме­стно с этими дугами, если глубокий прикус сочетается с прогнатией или прогенией, можно применить соответствующую межчелюстную резиновую тягу, пока продолжается процесс роста. По мере коррекции сагиттальной аномалии может уменьшиться и резцовое перекры­тие за счёт экструзии зубов. Лучше нижнюю челюсть пе­ремещать вперёд не более 3—7 мм, т. е. до прямого смыкания передних зубов.



Степень разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзии нижних и инфраокклюзии верхних передних зубов определяется величиной свободного межокклюзионного пространства. Обычно накусочная площадка моделируется таким образом, чтобы разоб­щить зубные ряды на 2—6 мм, но это сугубо индивидуально, в зависимости от величины резцового перекрытия и межокклюзионного пространства в состоянии покоя. Жеватель­ные мышцы при таком разобщении будут находиться в умеренном изометрическом сокра­щении, и вся нагрузка падает на зубы, контактирующие с накусочной площадкой.



Применяют активатор Андрезен, несколько изменённый таким образом, чтобы накладки на верхние боковые зубы и нижние передние препятствовали их смещению в направлении окклюзионной плоскости, а боковые участки нижней челюсти не должны быть ограничены в своём движении. Регулятор функции Френкель-1 может быть эффективным при лечении глубокого прикуса с нейтральным смыка­нием первых постоянных моляров.



Весьма важным обстоятельством при лечении глубокого прикуса является изменение наклона передних зубов, так как обязательным условием, предупреждающим рецидив ано­малии, считается создание режуще-бугоркового контакта. Ортодонтическое лечение при зубоальвеолярной форме глубокого прикуса с отвесным положением передних зубов на­правлено на их вестибулярное отклонение, что изменяет глубину перекрытия. Однако это целесообразно в тех случаях, когда первоначальное (до лечения) перекрытие было не бо­лее 5 мм. При большей величине резцового перекрытия, прежде чем производить их вес­тибулярное отклонение, необходимо уменьшить супраокклюзию этих зубов. Следует от­метить, что при резцовом перекрытии более 8 мм невозможно добиться режуще-бугорко­вого контакта и глубины перекрытия, как при ортогнатическом прикусе.



Ортодонтическое лечение пациентов с глубоким скелетным прикусом направлено на: 1) изменение формы зубных рядов и положения передних зубов, 2) увеличение межальвео­лярной высоты, 3) изменение глубины резцового перекрытия. Поскольку почти у всех паци­ентов с такой формой аномалии имеется крутое (отвесное) положение передних зубов и су­жение зубных рядов, то, расширяя их, ортодонт одновременно добивается вестибулярного отклонения передних зубов, повышения межальвеолярной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия примерно на 2-3 мм. Затем можно с помощью съёмных и несъёмных аппаратов, пришлифовывания дополнительно перестроить вертикальные взаимоотношения.



При перекрывающем глубоком прикусе, характеризующемся превалированием разме­ров верхней челюсти, инфраокклюзией верхних зубов и супраокклюзией одноимённых нижних, с ретракцией переднего участка нижней челюсти часто встречается резкий на­клон верхних центральных резцов орально, а латеральных — вестибулярно. Последние не­редко ещё и повёрнуты вокруг продольной оси. Пациенты обращаются в клинику не столько по поводу глубокого прикуса, а больше из-за неправильного положения верхних резцов. Эта форма аномалии у детей со сменным прикусом трудно поддаётся лечению, для ускорения которого З. Ф.Василевская рекомендует комбинированную методику (хи­рургическое + ортопедическое).



Принципиальная схема курации: отслаивается вестибулярная часть межзубных десневых сосочков по обеим сторонам боковых резцов, тонким фиссурным бором №3 пересе­кается альвеолярный отросток в вестибулооральном направлении на высоту 3/4 длины корней перемещаемых зубов; необходимо следить, чтобы линия распила альвеолярного отростка располагалась на одинаковом расстоянии от кортикальных пластинок соседних зубов; спустя 5—7 дней после хирургического вмешательства и стихания послеоперацион­ных явлений можно наложить дугу. После перемещения боковых резцов дугу меняют на съёмный аппарат с наклонной плоскостью.



При лечении глубокого скелетного прикуса, не сопровождающегося изменением высо­ты нижней трети лица, лечение направлено на исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов, устранение супраокклюзии нижних передних зубов. Проводить лечение у таких больных необходимо без разобщения зубных рядов, лучше с помощью брекет-си-стем или других несъёмных аппаратов.



Протетическое лечение пациентов с глубоким прикусом должно быть направлено на вы­равнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путём сошлифовывания и протези­рования различными конструкциями. Показаниями к подобному лечению можно считать:



¦ скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодонтическому лечению, и отказ пациента от хирургического лечения; отсутствие большого количества зубов;



¦ неэффективность проведённого ортодонтического лечения или невозможность его проведения по различным причинам (тяжёлое общее состояние, отдалённое место жительства и т. д.) или отказ пациента.



Наиболее результативно протетическое лечение при скелетном глубоком прикусе, ког­да имеется большое межокклюзионное пространство и есть возможность значительно из­менить межальвеолярную высоту. Предпочтение следует отдавать несъёмным цельноли­тым протезам и съёмным с металлическим базисом. Для протеза с пластмассовым базисом требуется больше места, он не применим при множественных малых дефектах, сужении челюсти. Этот же вид лечения должен иметь приоритет и при глубоком прикусе на фоне системных заболеваний пародонта, так как протез слитым металлическим базисом позво­ляет лучше распределить жевательное давление, предотвратить контакт слизистой оболоч­ки десневого края с базисом протеза.



В процессе ортодонтической курации пациента с глубоким или глубоким травмирую­щим прикусом при заболеваниях пародонта необходимо партнёрство с пародонтологом. Глубокий прикус часто комбинируется с другими видами аномалий (чаще всего с верхней прогнатией), которые необходимо исправить до его непосредственного лечения. Для лече­ния глубокого прикуса в сочетании с дистальным можно применить лечебно-накусочную пластинку А. Я.Катца, активаторы Андрезена—Гойпла, регуляторы Френкель1 и II типов, раз­личные бионаторы. У молодых пациентов с глубоким прикусом в сочетании с дистальным и тенденцией к суже­нию зубных рядов лучше всё-таки применять функциональные аппараты, чем лицевую дугу, так как при этом иногда стимулируется рост и достигается переднее положение нижней че­люсти. Кроме того, моноблоковые аппараты, особенно при введении в них дополнительных элементов (винт, пружина), позволяют одновременно и расширять челюсть.



Следует иметь в виду, что у взрослых пациентов (фактически после полового созрева­ния и даже несколько ранее, у 12-14-летних) при действии внеротовых аппаратов мож­но рассчитывать только на перемещение зубов и частично альвеолярных отростков, мо­жет ещё происходить ротация нижней челюсти в результате реципрокного действия на подбородок. На скелетные же нарушения действовать таким образом бес­полезно.



В постоянном прикусе целесообразно проводить последовательную дезокклюзию. Суть этого лечения состоит в том, что «выключают» из окклюзии группу зубов, вначале 2—3 зу­ба, чаще моляры на той стороне, которая не участвует в жевании. Сделать это можно путём наложения каппы, а при современном уровне развития стоматологии гораз­до проще с помощью наложения бондинговых материалов, лучше цветных, чтобы они бы­ли более заметными при их сошлифовывании в процессе лечения по мере «открытия» глу­бокого прикуса. Выключенные из окклюзии зубы «удлиняются», вступают в контакт с ан­тагонистами, а «освобождённые» из каппы или после сошлифовывания композита зубы становятся разобщёнными и тоже «удлиняются».



После того как в контакте будет находиться достаточное число зубов, установившихся на новом уровне, можно прекратить активное лечение. Этот метод особенно показан при уст­ранении аномалий на фоне заболеваний пародонта, потому что не создаёт дополнительной нагрузки для передних зубов, как, например, при использовании накусочной пластинки.



В постоянном прикусе для устранения резко выраженных форм аномалии применяют­ся несъёмные вестибулярные дуговые аппараты, в том числе с межчелюстной тягой. Бре­кет-системы можно применять в сочетании с накусочной пластинкой разных типов для верхней челюсти. Для ускорения перестройки костной ткани гипертрофированного участ­ка альвеолярного отростка в переднем отделе у взрослых можно применить комплексный метод: хирургический (компактостеотомия) + ортодонтическая аппаратура.



При лечении глубокого прикуса у взрослых следует уделять внимание вопросам ортопе­дического лечения, т. е. различным видам протезирования и комбинированным методом, перестройке миостатического рефлекса (рефлекс на растяжение).



Цели и задачи лечения больных с Вторичным глубоким прикусом определяются причина­ми, вызвавшими эту деформацию (отсутствие зубов, системные заболевания пародонга, патологическая стираемость). Лечение может быть протетическим или комбинированным и выбор его определяется патогенезом вторичного глубокого прикуса.



^ Открытый прику? ?



Общие замечания. Этот вид аномалии прикуса характеризуется отсутствием смыкания зубов при центральной окклюзии в вертикальном направлении, т. е. по отношению к гори­зонтальной плоскости. Может быть открытый прикус не только передний, но и в области боковых зубов — односторонний, двусторонний, хотя и весьма редко. Дан­ная аномалия, как и многие другие, может наблюдаться в разных возрастных периодах, а именно в молочном, сменном и постоянном прикусах.



Открытый прикус может быть самостоятельной формой при нейтральном соотноше­нии шестых зубов (популяционная частота, по данным разных авторов, 1,3—5,7%) или сочетаться с другими аномалиями (сагиттальными или трансверзальными). По данным В. Н.Трезубова и Р. А.Фадеева, открытый прикус чаще (62,12%) сочетается с мезиальным соотношением зубных рядов.



^ Этиология и патогенез. Причины и клинические проявления открытого прикуса весьма многообразны, что значительно затрудняет возможность его целенаправленной профи­лактики и патогенетического лечения. Д. А.Калвелис различал по происхождению две формы открытого прикуса: а) истинный, или рахитический, б) травматический (от длительной травмы — сосания пальцев, языка, губ, щёк, других предметов.



Дети, больные рахитом, обычно страдают биологической неполноценностью челюст­ных костей и зубных тканей. Кости, податливые вследствие недостаточной минерализа­ции и подвергающиеся непрерывной тяге и давлению жевательных мышц во время их функции, легко деформируются. Причём это больше выражено на нижней челюсти, явля­ющейся опорной костью для большинства жевательных мышц. Нижняя челюсть лишает­ся свой параболоидной формы, а фронтальный участок зубной дуги теряет округлость и принимает плоскую форму, что и вызывает аномалию положения зубов.



Н. И.Агапов писал, что в трапециевидной рахитической нижней челюсти «короткой стороной трапеции являются фронтальные зубы, стоящие по прямой линии, боковыми сторонами — жевательные зубы, расположенные при выраженной деформации тоже по прямой линии». Эта форма челюсти является, по его мнению, признаком раннего рахита. Если же нижняя челюсть так деформирована, что моляры наклоняются в сторону языка под действием челюстно-подъязычной мышцы, то такая рахитическая нижняя челюсть указывает на поздний рахит.



Рахит обусловливает неблагоприятное влияние жевательных мышц и на развитие верх­ней челюсти: мускулатура, прикреплённая к скуловой дуге, в области височной кости, че­люстного бугра и крыловидного отростка, косвенным образом влияет на область верхних премоляров и моляров.



Патогенез переднего открытого прикуса при этом может быть следующим: в области внутренней подбородочной ости прикреплена часть мышц, опускающих нижнюю челюсть (mm. Geniohyoideus, digastricus), которые тянут фронтальный участок нижней челюсти вниз, а мышцы, поднимающие нижнюю челюсть и прикреплённые в области угла нижней челюсти, при сокращении прижимают её задние отделы к верхней челюсти. Податливая же вследствие рахита нижняя челюсть испытывает действие пары сил в противоположных направлениях, и, таким образом, передний участок её изгибается книзу.



Многие авторы также считают, что открытый прикус возникает как следствие вредных привычек, влияния местных факторов, таких как нарушение глотания, речи, расстройства координации околоротовых мышц, выдвижение и прокладывание между зубами языка, ротового типа дыхания. При ротовом дыхании полость рта почти всегда от­крыта, язык касается не верхней челюсти, а нижней, и, таким образом, его противодей­ствие сдавливающему влиянию щёчных мышц отсутствует, в результате чего и суживается верхняя челюсть.



С другой стороны, патологически изменённая носовая полость, лишённая способнос­ти выполнять свою нормальную функцию, отстаёт в своём развитии, задерживая рост всех лицевых костей, в том числе и верхней челюсти. Таким образом, патология носоглотки яв­ляется важным этиологическим фактором в аномалии развития верхней челюсти. Пациент, который дышит ртом, должен до начала ортодонтических манипуляций полу­чить консультацию и при необходимости пройти курс лечения у лор-врача. При этом ото­ларинголог устраняет причины, которые могут привести к ротовому дыханию: аллергиче­ский отёк слизистой оболочки носа, увеличенные аденоиды и миндалины, полипы, ис­кривление носовой перегородки.



Что касается выдвижения и прокладывания языка между зубами, то это можно выявить при осмотре. Механизм действия этой привычки несколько аналогичен ротовому дыханию. Если пальцами отвести нижнюю губу так, чтобы она не касалась зубов, и попросить паци­ента сделать глотательное движение, то он не сможет завершить акт глотания, пока удержи­вается нижняя губа. При нормальном глотании язык располагается у нёбного свода и, про­тиводействуя щёчным мышцам, оказывает давление на нёбо, боковые сегменты зубной ду­ги, способствует сохранению их нормальной формы и глубины. При прокладывании языка между передними зубами этого не происходит, и в результате могут развиться открытый прикус, протрузия передних зубов или то и другое. Подобное явление, хотя и значительно реже, может произойти и в боковых отделах, особенно если происходит преждевременная потеря молочных или постоянных моляров при отсутствии протезирования.



Недоразвитие альвеолярных отростков в переднем отделе челюстей при нормальном развитии в боковых участках может обусловить передний открытый прикус. Боковой от­крытый прикус возникает вследствие недоразвития альвеолярных отростков в боковых от­делах челюстей.



Ряд клиницистов утверждают, что открытый при­кус есть следствие аномалий лицевого скелета и его следует устранять хирургическим путём. По-видимому, справедливо некоторые авторы выделяют открытый прикус, обуслов­ленный нарушением роста челюстей (гнатическая форма) при неблагоприятной наслед­ственности, с преобладанием вертикального роста нижней челюсти. Одной из причин раз­вития открытого прикуса может явиться нарушение роста верхней челюсти при врождён­ной расщелине губы, альвеолярного отростка и нёба.



Клиника. При открытом прикусе, как правило, затруднено откусывание и жевание пи­щи, преобладают шарнирные движения нижней челюсти, поэтому при разжёвывании ак­тивное участие принимает язык, помогающий разминать пищу. Нарушено произношение губных, язычно-губных и шипящих звуков: «п», «б», «в», «м», «ф». Следует обратить вни­мание на глотание, которое при открытом прикусе напоминает младенческое или инфан­тильное. Изменяется дыхание, становясь преимущественно ротовым, что вызывает сухость слизистой оболочки.



При внешнем осмотре часто встречаются овальное, удлинённое за счёт нижней трети лицо, нередко сжатые губы от стремления пациента скрыть имеющийся не­достаток. Верхняя губа может быть вытяну­та или, наоборот, укорочена и вяла от постоянного зияния ротового отверстия (бездей­ствие круговой мышцы рта). При открытом рте из-под верхней губы могут быть видны ре­жущие края передних зубов и язык, который закрывает щель между зубными рядами. Нижняя губа может быть напряжена, и подбородочная складка сглажена с ка­жущимся скошенным назад подбородком.



Зубные дуги, особенно верхняя, часто бывают сужены, асимметричны, что приводит к изменению формы нёба, дна носовой полости и нарушению развития прида­точных пазух. Передние зубы расположены тесно, почти всегда можно видеть гипоплазию эмали, кариозные поражения, режущие края испещрены выемками и углублениями, десневые сосочки отёчны, кровоточат, нередко гипертрофированы.



Значительно снижается жевательная эффективность. Тяжесть аномалии определяется величиной расстояния между несмыкающимися зуба­ми (1-я степень —до 5 мм, 2-я — до 9 мм, 3-я — больше 9 мм и может быть до 1,5 см) и ко­личеством неконтактируюших зубов. Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области только резцов, резцов—клыков, резцов—клыков—премоляров, а иногда и первых постоянных моляров.



В зависимости от локализации может быть зубоальвеолярное укорочение только на верхней челюсти, только на нижней челюсти или на обеих челюстях одновременно. Несоответствие между развитием передних и задних отделов челюстей и изме­нения положения зубов в пределах каждой зубной дуги приводят к тому, что получается кривая, вогнутая в передних отделах и выпуклая в задних.



Для рахитического открытого прикуса характерны укорочение корней зубов и альвеоляр­ных отростков в переднем участке, а в боковых — зубоальвеолярное удлинение, деформация тела и ветвей нижней челюсти. Наблюдается укорочение ветвей нижней челюсти, а нижне­челюстной угол развернут, достигая 135—150°. Характерна также форма зубной дуги на нижней челюсти (трапециевидная) и верхней — в виде римской цифры V.



По данным рентгеноцефалометрического анализа (Жулёв Е. Н.), увеличение гониаль-ного угла нижней челюсти может сочетаться с искривлением её тела и ветви. На типовую рентгеноцефалометрическую анатомию средней трети лица, а также и верхней челюсти су­щественное влияние оказывает строение нижней челюсти, которая в патогенезе зубочелю-стных аномалий играет одну из главных ролей.



Лечение. Наряду с комплексным лечением, т. е. аппаратурным, хирургическим, ортопе­дическим, необходимо совершенствование профилактики и ранней терапии открытого прикуса более консервативными методами, особенно у детей, выделяемых в группы рис­ка. Основой этого должны быть своевременные диагностика, выделение групп риска и прогнозирование.



Результат воздействия сосания пальца или прокладывания языка зависит не только от силы, но главным образом от частоты действия привычки. Если палец сосётся периодиче­ски, то глотает человек за сутки при ортогнатическом прикусе примерно 2400 раз (Ильи-на-Маркосян Л. В.). Общее время, затрачиваемое на глотание при ортогнатическом прику­се в течение суток, составляет 1 ч 30 мин при длительности одного акта глотания в 1,93 с. При открытом же прикусе длительность одного акта глотания составляет 2,21 с, а в тече­ние суток общее время — 1 ч 41 мин 12 с.



У детей группы риска необходим полный отказ от применения соски-пустышки и ран­ний, в 5—6 мес, переход на кормление из ложки. В возрасте 1—3 лет среди детей группы риска необходимы нормализация носового дыхания, хирургические вмешательства для ус­транения короткой уздечки языка, приём жёсткой пищи для увеличения жевательной на­грузки (чёрствый хлеб, корки, морковь, капуста, винегрет). Упражнения для круговой мышцы рта, занятия с ветряным колесом (количество упражнений 15—20, продолжительность занятия 2—3 мин).



При сочетании открытого прикуса с сужением верхней челюсти необходимо её расши­рение для создания дополнительного места и стимуляции носового дыхания. Для этой це­ли производится также санация носоглотки (аденоиды, тонзиллит). Кроме того, создаётся пространство для языка, что также облегчает проход через воздухоносные пути. Если лече­ние открытого прикуса начинается в период прорезывания постоянных моляров (третий физиологический период поднятия межальвеолярной высоты), то можно с помощью ортодонтических дуг ограничить вертикальное перемещение моляров.



При формировании прямого прикуса у детей группы риска целесообразно профилакти­ческое применение головной шапочки, подбородочной пращи с вертикальной резиновой тягой. При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвеолярным удлинением в об­ласти боковых зубов, рекомендуют также применять вертикальную внеротовую тягу с опо­рой на теменную область головы и нижний край тела нижней челюсти. Для открытого прикуса опаснее положение языка не во время глотания, а в покое. Иногда достаточно исправить аномалию, а дефект речи и привычка прокладывать язык при глотании проходят сами.



При открытом прикусе с вертикальной щелью в пределах 1—2 мм, нормальной высоте альвеолярных отростков и зубов ортодонтические аппараты можно не применять. Доста­точно устранения функциональных нарушений и профилактических мероприятий, сдер­живающих вертикальный рост челюстей.



Лечение открытого прикуса можно проводить с применением функциональных, меха­нически действующих и комбинированных аппаратов: базисные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти с окклюзионными накладками на боковые зубы, ретракционной дугой и упором для языка; расширяющие пластинки на верхнюю челюсть с секторальным рас­пилом и окклюзионными накладками на боковые зубы, регуляторы функции Френкель-1.



Регуляторы функции особенно показаны во втором периоде сменного прикуса (6—9 лет), причём если открытый прикус сочетается с другими аномалиями, но соотношение шестых зубов нейтральное или по [1 классу Е. Апgеl, то применяют регулятор1 типа. Если же открытый прикус сочетается с мезиальным, то лучше применять регулятор III ти­па. Эти аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что облегчает исправление открытого прикуса. При гнатической форме последнею применяют регуля­тор функции IV типа. Он состоит из двух боковых шитов, пелотов в области переходной складки нижней губы, верхней вестибулярной дуги из проволоки толщиной 0.8 мм, нёб­ного бюгеля за последним моляром, проволочных накладок. Может быть дополнительная вестибулярная дуга для нижнего зубного ряда.



Клиницисты отмечают весьма положительные результаты при комбинации функциональ­ных аппаратов, имеющих окклюзионные накладки, и лицевой дуги с высокой тягой. Применение последней способствует распространению силового воздействия на всю верхнюю челюсть и улучшает фиксацию функционального аппарата. На боковые зубы при этом оказывается интрузионное («вколачивающее») действие, а передние зубы не имеют препятствий к прорезыванию, что может привести к уменьшению открытого прикуса.



По данным большинства авторов, основные проблемы возникают при лечении откры­того прикуса, сформированного вследствие тяжёлых нарушений лицевого скелета, так на­зываемых скелетных форм. Сочетание же хирургического и ортодонтического методов обеспечивает излечение практически у 100%. Однако при назначе­нии такого лечения необходима осторожность, так как прогнозируемый и фактический результаты могут быть неидентичными.



Наиболее удобным сроком для комбинированного лечения открытого прикуса (ком-пактостеотомия + аппаратурное) М. П.Водолацкий считает возраст 12—13 лет и старше, ко­гда прорезались 28 постоянных зубов и челюстная кость утрачивает состояние повышен­ной физиологической активности, характерное для сменного прикуса. Приступать к ортодонтическому лечению после операции лучше всего через 7 сут. Это связано с тем, что вос­палительная реакция и перестройка костной ткани в ответ на операционную травму с это­го времени приобретает наиболее выраженный характер и длится на протяжении 25 дней, после чего начинает уменьшаться.



Лечение открытого сформированного прикуса (скелетная форма) у подростков и взрос­лых должно быть комплексным и носить поэтапный преемственный характер: 1) предопе­рационная психологическая, ортодонто-ортопедическая и пародонтологическая подго­товка, 2) хирургическое лечение (метод операции выбирают совместно хирург и ортодонт), 3) период ретенции, включающий ортодонтические и ортопедические лечебные меропри­ятия, который так же важен для достижения результата и создания сбалансированной ок­клюзии, как и период активного лечения, 4) диспансерное наблюдение не менее 3 лет.



При отказе пациента от хирургического лечения открытого прикуса или невозможнос­ти его проведения следует подумать о протетическом лечении (протезирование), в том числе несъёмными металлокерамическими протезами. Если речь идёт о переднем открытом прикусе, иногда в таких про­тезах, стремясь закрыть щель между зубами, производят весьма значительную моделиров­ку, и коронки получаются очень длинными. У таких пациентов можно создать имитацию десны с адекватным подбором цвета облицовочного материала для искусственной десны, что позволяет уменьшить длину зубов.



Вопросы для проверки конечного уровня знаний:



Глубокий прикус. Этиология, клиника и лечение.



Глубокое резцовое перекрытие. Этиология, клиника и лечение.


 

 



КОНТАКТЫ
Народная медицина не может быть основным методом лечения! Обращайтесь первый делом к квалифицированному врачу во избежании потери здоровья и времени нужного на лечения!